Presentación del caso clínico.

Enfermedad actual:

Paciente de 50 años que comienza hace 1 mes con episodios de tos con expectoración mucopurulenta por lo que consulta a diferentes efectores de salud donde se le indica tratamiento con corticoesteroides y puff de salbutamol con escasa respuesta. Dos semanas después agrega disnea de clase funcional II por lo que asiste a nuestro hospital donde se hace diagnóstico de diabetes y se aisla en esputo Pseudomonas aeruginosa indicándosele levofloxacina. A las 24 horas de su ingreso el paciente solicita el alta reingresando a la semana con agravamiento de la disnea a clase funcional III, aumento de la expectoración y malestar general. 

Refiere de tiempo incierto pérdida de 7 kilogramos de peso asociado a hiporexia. Niega fiebre, sudoración nocturna u otros síntomas asociados.

Antecedentes personales: 

• Procedencia: Chaco.
• Ocupación: albañil.
• Enfermedades del Adulto: 
• Asma desde la infancia con uso de salbutamol a demanda. Sin diagnóstico por espirometría.
• Antecedentes Alérgicos: no refiere. 
• Vacunación: 3 dosis para COVID19. No recuerda esquema de vacuna antigripal y antineumocócica. 

Madre: fallecida por ACV hemorrágico. 

Padre: fallecido por ACV isquémico. 

Hermanos: vivos, sin antecedentes conocidos.

1 hijo: sano

Radiografía de tórax frente y perfil (01/04/22): índice cardiotorácico conservado, sin radiopacidades, senos costofrénicos libres. (Anexo 1)

Radiografía de tórax frente y perfil (03/04/22): índice cardiotorácico conservado, radiopacidades heterogéneas bilaterales, senos costofrénicos libres. (Anexo 2) 

• PCR SARS CoV2 (13/04/22): no detectable. 

• Radiografía de tórax frente (13/04/22): centrada, índice cardiotorácico conservado, radiopacidades heterogéneas bilaterales con tendencia a la consolidación, senos costofrénicos libres. (ANEXO 3) 

• TAC de alta resolución de tórax (14/04/22): la porción visualizada de la glándula tiroides es de características normales. Las estructuras vasculares supraaórticas son de características normales. La aorta ascendente, el cayado y la aorta descendente son de calibre y trayecto conservados. Las estructuras venosas mediastinales: vena cava superior, vena cava inferior, venas pulmonares superiores e inferiores y venas ácigo-hemiácigos, son de calibre y trayecto conservado, permeables. La arteria pulmonar y sus ramas son de calibre y trayecto conservados. Relación aórtico-pulmonar conservada. El corazón es de tamaño normal. Escaso derrame pericárdico. El esófago es de calibre y trayecto normales. Se visualizan múltiples lesiones cavitadas en ambos campos pulmonares, a predominio de vértices y segmentos apicales de lóbulos inferiores, de distribución central y periférica, con paredes engrosadas e irregulares, presentando las de mayor tamaño halo en vidrio esmerilado. Se destaca una de ellas localizada en segmento anterior del lóbulo superior derecho, de 33 mm x 30 mm siendo la mayor en cuanto a su tamaño, encontrando la misma en íntimo contacto con área multiquística agrupada, probablemente bronquiectasias quísticas dados los antecedentes del paciente. A su vez se observa un infiltrado difuso micronodular adyacente a las ramas bronquiolares, adoptando un patrón de árbol en brote, asociado a engrosamiento de las paredes bronquiales. Múltiples estructuras ganglionares mediastinales a nivel pre traqueal, laterotraqueal bilateral, ventana aórtico pulmonar y prevasculares, siendo la de mayor tamaño de 9 mm en eje corto, a nivel pretraqueal. No se observa derrame pleural. No se observan alteraciones en las estructuras que componen la pared torácica. Las porciones visualizadas del hígado, el bazo y las glándulas adrenales son normales. (ANEXO 4-10)

• Esputo para BAAR x 2 (14/04/22): negativos. Representativos.

• Hemocultivos x 2 (14/04/22): negativos. 

• Esputo para gérmenes comunes (14/04/22):  Pseudomonas aeruginosa resistente a ciprofloxacina, sensible a amikacina, cefepime, ceftazidima, gentamicina, imipenem, meropenem y piperacilina/tazobactam. Klebsiella oxytoca sensible a amikacina, ampicilina, ampicilina/sulbactam, cefalexina, cefepime, cefotaxima, ceftazidima, ciprofloxacina, gentamicina, trimetoprima sulfametoxazol y piperacilina/tazobactam.

• Serología para VIH: no reactiva

Examen físico: 

• Impresión general: Buen estado general. 

• Signos vitales: TA 130/80 mmHg, FC 105 lpm, FR 18 rpm, T° 36.3 ºC, SatO2 96 % (0.21) 

• Piel: piel rosada, sin cicatrices.
• Sistema ganglionar: sin adenopatías.
• Cabeza: Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares no dolorosos.

• Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: mucosas húmedas, muguet oral, piezas dentarias incompletas en regular estado. Lengua central sin lesiones. Conducto auditivo externo: permeable sin secreciones. Trago negativo 

• Cuello: cilíndrico, simétrico, no se palpa tiroides. Sin ingurgitación yugular. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos.

• Tronco: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Columna: sonora, indolora, sin desviaciones.  Puño-percusión: negativa bilateral. Edema sacro: ausente.

• Aparato Respiratorio: respiración costo abdominal, sin utilización de músculos accesorios, reclutamiento abdominal, tiraje intercostal/supraclavicular, ni aleteo nasal. Expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular disminuido generalizado, frote pleural en base izquierda.

• Aparato Cardiovascular: no se observa latido patológico, no se palpan frémito ni latido patológico, ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos ni R3/R4.

• Abdomen: abdomen plano, sin estigmas de circulación colateral ni cicatrices. Blando, depresible e indoloro. Sin visceromegalias. Timpanismo conservado. Traube libre Ruidos hidroaéreos conservados. 

• Neurológico: lúcido. Funciones cognitivas superiores: conservadas. Pares craneales: conservado. Motilidad Activa: conservado. Reflejos osteotendinosos: conservados. Reflejos cutáneo-abdominales: conservados. Babinsky, Hoffman: ausentes. Marcha: conservada. Pruebas cerebelosas: conservadas. Sensibilidad: Táctil: conservada. Algésica: no se evalúa. Vibratoria: no se evalúa. Sin flapping ni rueda dentada. Sin signos meníngeos.

• Extremidades: Superiores: Tono, trofismo y movilidad conservados.  Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. Inferiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Homans y Ollows negativos. Sin edemas ni adenopatías.

• Región Perineal y genital: sin lesiones perianales, esfínter tónico, ampolla rectal vacía. testículos en bolsas sin lesiones. Escroto sin lesiones. Pene sin lesiones ni secreción por meato

Exámenes Complementarios: 

Radiografía de tórax frente y perfil (Dia 0): centrada, índice cardiotorácico conservado, presenta lesiones cavitadas múltiples evolucionadas con respecto a estudio previo, senos costofrénicos libres. (ANEXO 11)

Tomografía de tórax de alta resolución (Dia 1 – 22/4): Se compara frente a tomografía previa de fecha 13/04/2022. La porción visualizada de la glándula tiroides es de características normales. Las estructuras vasculares supraaórticas son de características normales. La aorta ascendente, el cayado y la aorta descendente son de calibre y trayecto conservados. Las estructuras venosas mediastinales: vena cava superior, vena cava inferior, venas pulmonares superiores e inferiores y venas ácigo-hemiácigos, son de calibre y trayecto conservado, permeables. La arteria pulmonar y sus ramas son de calibre y trayecto conservados. Relación aórtico-pulmonar conservada. El corazón es de tamaño normal. No se observa derrame pericárdico. El esófago es de calibre y trayecto normales. Divertículo traqueal posterolateral derecho de 18 mm. Se visualiza notable incremento en tamaño de las lesiones cavitadas descritas en ambos campos pulmonares, que comprometen principalmente a ambos lóbulos inferiores y al lóbulo superior derecho, las cuales presentan paredes irregulares, con finos tabiques internos y contenido líquido escaso en regiones declives. Se destaca una lesión localizada en segmento anterior y parte del apical del lóbulo superior derecho, de 89 mm x 69 mm, rodeada de halo en vidrio esmerilado, siendo la de mayor tamaño. A su vez se observa un infiltrado difuso micronodular adyacente a las ramas bronquiolares, adoptando un patrón de árbol en brote, asociado a engrosamiento de las paredes bronquiales. Lesiones nodulares y pseudonodulares que predominan en ambos lóbulos superiores. Dichos hallazgos se interpretan como proceso inflamatorio infeccioso en primera instancia. Persisten las adenopatías mediastinales a nivel pre traqueal, latero traqueal bilateral, ventana aórtico pulmonar y prevasculares, siendo la de mayor tamaño de 10 mm en eje corto, a nivel pretraqueal. No se observa derrame pleural. No se observan alteraciones en las estructuras que componen la pared torácica. Las porciones visualizadas del hígado, el bazo y las glándulas adrenales son normales. (ANEXO 12-15)

Evolución: 

A su reingreso, se pone en evidencia empeoramiento radiológico (tomográfico) con aumento de tamaño de las lesiones pulmonares. En el cultivo del esputo previo se aíslan Pseudomonas aeruginosa y Klebsiella oxytoca resistentes a quinolonas. Se toma conducta antibiótica expectante a la espera del lavado broncoalveolar. Hacia el día 2 de internación presento episodio de hemoptisis aislada, sin complicaciones posteriores. En el día de la fecha evoluciona estable hemodinamicamente, afebril, con abundante expectoración purulenta.

• Laboratorio inmunológico 
• Lavado broncoalveolar
• Seguimiento de cultivos

Imágenes del caso