Presentación del caso clínico:

Mujer de 41 años con obesidad y disnea crónica reagudizada.” a cargo de

Dra. Melina Moscatelli

La discusión de este seminario corresponde al 05 de Mayo de 2022 a cargo de

Dra. Eliana E. Amorós

Coordina:

Prof. Dr. Sergio Lupo

 

 

 

 

 

 

Presentación del caso clínico.

ENFERMEDAD ACTUAL:

Comienza hace 15 días con progresión de disnea habitual a clase funcional III-IV asociado a tos seca por lo que decide consultar a neumonólogo de cabecera quien indica broncodilatadores, antihistamínicos y amoxicilina clavulánico que realizó por una semana. De 24 horas de evolución refiere acrocianosis, de manos y pies, sin mejoría de síntomas previamente mencionados, por lo que decide reconsultar. 

Cabe destacar que la paciente refiere disnea clase funcional I-II de 10 años de evolución aproximadamente con presunto diagnóstico de hipertensión pulmonar. 

ANTECEDENTES PERSONALES: 

ANTECEDENTES FAMILIARES:

ESTUDIOS PREVIOS:

EXAMEN FÍSICO: 

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS: 


Día 0

Hemoglobina (g/dL)

14.7

Hematocrito (%)

43

VCM (fl)

90

HCM (pg)

30.6

Glóbulos blancos (/mm)

10690

Neutrófilos (%)

88

Eosinófilos (%)

0

Basófilos (%)

0

Linfocitos (%)

10

Monocitos (%)

2

Plaquetas (/mm)

263000

Glicemia (mg/dl)

152

Urea (mg/dl)

36

Creatinina (mg/dl)

0.74

Sodio (mEq/l)

138

Potasio (mEq/I)

3.35

Cloro (mEq/l)

97

Calcio (mg/dL)

9.6

Fósforo (mg/dL)

4.7

Magnesio (mg/dL)

5.1

pH

7.4

pCO2 (mmHg)

37.4

pO2 (mmHg)

61.1

Exceso de base (mmol/L)

-1.6

HCO3 (mmol/L)

22.7

FIO2

0.21

SatO2 (%)

93.3

Ácido láctico (mmol/L)

2.34

Bilirrubina total (mg/dL)

0.18

TGO (UI/L)

14

TGP (UI/L)

14

FAL (UI/L)

60

GGT (UI/L)

33

Colinesterasa sérica (UI/L)

7640

Amilasa (UI/L)

71

CPK (UI/L)

53

LDH (UI/L)

184

VES (mm/1° hora)

18

PCR (mg/L)

17

TP (seg)

11.3

KPTT (seg)

26

    • Dímero D (día 0): 126 ng/ml.
    • ProBNP (día 0): 108 pg/ml.
    • Orina completa (día 0): amarillo, límpido, densidad 1018, pH 6, proteinuria 0.08 g/l, glucosuria ND, hemoglobinuria 1+, hematíes 4-6 x campo, leucocitos 1-2 x campo, piocitos no se observan, células epiteliales 2-3 x campo, cilindros no se observan. Test embarazo negativo. Creatinina 86.97 mg/dl, Índice proteinuria/creatininuria 92. 
    • PCR Sars CoV2 (día 0): no detectable.
    • PCR para virus influenza A y B (día 0): no detectables. 
    • Radiografía de tórax (día 0): rotada, radiopacidades heterogéneas difusas, bilaterales, de mayo jerarquía en región hiliar derecho. (ver ANEXO 3).
    • Electrocardiograma (día 0): ritmo sinusal y regular, FC 100 lpm, eje cardíaco 0°,  intervalo PR 0.16 seg, segmento QRS 0.06 seg, intervalo QT 0.4 seg.
    • Perfil inmunológico (día 1): FAN negativo. Factor reumatoideo 7.7 UI / ml. C3 120 mg/fl. C4 20 mg / dl. 
    • Tomografía de tórax de alta resolución (día 1): la porción visualizada de la glándula tiroides es de características normales. Las estructuras vasculares supraaórticas son de características normales. La aorta ascendente, el cayado y la aorta descendente son de calibre y trayecto conservados. Las estructuras venosas mediastinales: vena cava superior, vena cava inferior, venas pulmonares superiores e inferiores y venas ácigo-hemiácigos, son de calibre y trayecto conservado. La arteria pulmonar y su rama derecha son de calibre y trayecto conservados. La arteria pulmonar izquierda, presenta discreto aumento de calibre, siendo de 24 mm. Relación aórtico-pulmonar conservada. Cardiomegalia. Laminar derrame pericárdico. El esófago es de calibre y trayecto normales. Mediastino de características normales. Se visualizan signos de enfisema centrolobulillar primordialmente en ambos ápices y panlobulillar en forma bilateral, a predominio de ambas bases pulmonares. Tractos fibrocicatriciales bibasales, lingulares, en segmento posterior del lóbulo superior izquierdo y en LM. Estructuras ganglionares mediastinales retro-cavo, pretraqueales bajas, y prevasculares, la de mayor tamaño alcanza 10 mm en el eje corto, a nivel retrocavo derecho, bajo. No se observa derrame pleural. Se observan cambios espondiloartrosicos en columna dorsal. La porción visualizada del abdomen superior evidencia pequeña imagen litiásica de 4 mm en grupo calicial superior de riñón derecho. El resto de las estructuras abdominales visualizadas no muestran alteraciones. (ver ANEXO 4).
    • Serologías (día 2): VDRL, VHB, VHC, HIV no reactivos. 
    • Ecocardiograma (día 2): Dilatación leve de aurícula izquierda, dilatación leve de cavidades derechas. Presión de arteria pulmonar: 55 mmHg. Fracción de eyección del ventrículo izquierdo 65%. Flujos valvulares normales. 
    • Espirometría (día 3): FVC 73% del teórico FEV1 80% del teórico, sin cambios post-broncodilatador. FEV1/FVC 108. Restricción leve sin cambios luego de prueba broncodilatadora. 

EVOLUCIÓN: 

Inicialmente fue evaluada por médico de guardia quién por presentar roncus y sibilancias bilaterales indica corticoides y broncodilatadores. Por no poder descartar etiología infecciosa del cuadro se solicitan PCR para Sars-Cov-2 y virus Influenza y se inicia empíricamente ampicilina sulbactam, claritromicina y oseltamivir. 

Por presentar síntomas y signos compatibles con enfermedad del tejido conectivo se solicita perfil inmunológico con resultados dentro de los parámetros normales y tomografía de tórax de alta resolución donde se evidencia aumento del calibre de arteria pulmonar. Hacia el día 1 la paciente evoluciona con mejoría de la disnea, sin requerimiento de oxígeno con SpO2 de 97% aire ambiente. 

Por hallazgos en tomografía se solicita ecocardiograma con evidencia de dilatación de cavidades y aumento de presión pulmonar, y espirometría que evidencia patrón restrictivo leve.


PENDIENTES

 




 


 


 

 

 


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

 

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