Presentación del caso clínico.
Enfermedad actual:
Comienza hace 3 semanas con un cuadro caracterizado por 4 deposiciones diarias de características negruzca, maloliente y pegajosa que se autolimita a las 48 horas. Posteriormente refiere un cuadro autolimitado, también de 48 horas, caracterizado por deposiciones semisólidas con hilos de sangre asociado a gingivorragia. De igual tiempo de evolución, refiere petequias en miembros inferiores y superiores. Finalmente, concurre a la consulta por cuadro de 24 hs de evolución caracterizado por nuevo episodio de deposiciones de similares características a las inicialmente mencionadas, asociado a mareos. Niega otros síntomas acompañantes.
Antecedentes personales:
Enfermedades del Adulto:
Lupus eritematoso sistémico diagnosticado en 2010, en contexto de estudio por convulsiones, en seguimiento con servicio de Reumatología del Hospital Centenario.
Hipertensión arterial, diagnosticado en año 2010.
Síndrome antifosfolipídico con anticuerpos triple positivo.
Ataque cerebrovascular (ACV) isquémico en el año 2020, sin más datos.
Antecedentes Traumáticos: no refiere.
Antecedentes Quirúrgicos: colecistectomía.
Antecedentes Transfusionales: no refiere.
Antecedentes Alérgicos: no refiere.
Medicamentos: hidroxicloroquina 200 mg cada 12 horas, enalapril 5 mg por día, aspirina 100 mg por día, atorvastatina 40 mg por día y carbamazepina 800 mg cada 6 horas.
Antecedentes familiares:
Padre: fallecido a los 74 años, secuelar de ACV.
Madre: viva, sana.
Hermanas/os: 2, vivos, sanos.
Hijos/as: 10, sanos.
Exámenes complementarios previos:
• Proteinograma por electroforesis (21/08/15):
Proteínas totales |
6.61 |
Albúmina |
3.26 |
Alfa1 antitripsina (g%) |
0.28 |
Alfa2 macroglobulina (g%) |
0.91 |
Beta 1 haptoglobina (g%) |
0.72 |
Beta 2 transferrina (g%) |
0.43 |
Inmunoglobulinas (g%) |
1 |
• Fracción C3 complemento (21/08/15): 145 mg/dl (VN: 103-145)
• Fracción C4 complemento (21/08/15): 35 mg/dl (VN: 20-50)
• Factor reumatoideo (FR) (21/08/15): 7.50 UI/ml (VN: 4-14)
• Factor antinuclear (FAN) (21/08/15): positivo 1/40, patrón moteado
• Anticuerpos anti ADN nativo (21/08/15): negativo
• ENA (21/08/15): negativo
• Anticuerpos anti cardiolipinas IgG (21/08/15): positivo alto.
• Anticuerpos anti cardiolipinas IgM (21/08/15): positivo bajo.
• Anticuerpos anti B2 glicoproteínas 1 (21/08/15): positivo.
• Hemograma (04/06/20): Hb: 17 Hto: 46.7
Examen físico:
? Impresión general: Buen estado general.
? Signos vitales: TA 140/80 mmHg, FC 72 lpm, FR 20 rpm, T° 36.5ºC, SatO2 97%
? Piel: piel rosada, sin cicatrices.
? Sistema ganglionar: sin adenopatías.
? Cabeza: Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares no dolorosos. Cuadrantopsia superoexterna de ojo derecho. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: mucosas húmedas, piezas dentarias incompletas en regular estado. Lengua central sin lesiones. Conducto auditivo externo permeable sin secreciones. Trago negativo
? Cuello: cilíndrico, simétrico, no se palpan adenopatías ni tiroides. Sin ingurgitación yugular. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos.
? Tronco: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Columna: sonora, indolora, sin desviaciones. Puño-percusión: negativa bilateral.
? Aparato Respiratorio: respiración costo abdominal, sin utilización de músculos accesorios. Expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.
? Aparato Cardiovascular: no se observa latido patológico, no se palpan frémito ni latido patológico, ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos ni R3/R4.
? Abdomen: plano, sin estigmas de circulación colateral ni cicatrices. Blando, depresible e indoloro. Sin visceromegalias. Timpanismo conservado. Traube libre. Ruidos hidroaéreos conservados.
? Neurológico: Lúcido. Funciones cognitivas superiores: conservadas. Pares craneales: conservado. Motilidad Activa: conservado. Reflejos osteotendinosos: conservados. Reflejos cutáneo-abdominales: conservados. Babinsky, Hoffman: ausentes. Marcha: conservada. Pruebas cerebelosas: conservadas. Sensibilidad: Táctil: conservada. Algésica: no se evalúa. Vibratoria: no se evalúa. Sin flapping ni rueda dentada. Sin signos meníngeos.
? Extremidades: Superiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. Inferiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Homans y Ollows negativos. Sin edemas ni adenopatías.
Exámenes Complementarios:
Laboratorio: |
DIA 0 |
DIA 1 |
DIA 3 |
DIA 4 |
DIA 6 |
DIA 7 |
DIA 9 |
Hemoglobina (g/dL) |
7.9 |
5.7 |
4.9 |
5.1 |
5.3 |
6.5 |
6.4 |
Hematocrito (%) |
24 |
16 |
14 |
15 |
15 |
19 |
20 |
VCM (fl) |
89.5 |
90.7 |
89.8 |
88.2 |
86.9 |
84.9 |
90.3 |
HCM (pg) |
29.7 |
29.4 |
31.2 |
30 |
30.1 |
29.8 |
29.5 |
Glóbulos blancos (/mm) |
21380 |
53420 |
21360 |
16100 |
21200 |
31360 |
29210 |
Plaquetas (/mm) |
26000 |
10000 |
29000 |
6000 |
- |
5000 |
|
Glicemia (mg/dl) |
112 |
230 |
129 |
104 |
148 |
204 |
161 |
Urea (mg/dl) |
104 |
134 |
185 |
68 |
59 |
84 |
67 |
Creatinina (mg/dl) |
0.92 |
2.01 |
2.88 |
0.94 |
0.87 |
0.84 |
0.80 |
Sodio (mEq/l) |
136 |
141 |
143 |
135 |
137 |
135 |
136 |
Potasio (mEq/I) |
4.30. |
5.28 |
4.12 |
3.91 |
3.93 |
4.44 |
4.94 |
Cloro (mEq/l) |
104 |
109 |
112 |
104 |
108 |
104 |
105 |
Calcio (mg/dL) |
8.4 |
7.1 |
- |
- |
- |
- |
- |
Fósforo (mg/dL) |
3.3 |
2.7 |
- |
- |
- |
- |
- |
Magnesio (mg/dL) |
2.1 |
2 |
- |
- |
- |
- |
- |
Albúmina (g/dl) |
3.3 |
- |
2.3 |
- |
- |
- |
- |
Bilirrubina total (mg/dL) |
0.28 |
0.21 |
0.12 |
0.14 |
0.20 |
0.24 |
0.25 |
TGO (UI/L) |
11 |
13 |
116 |
61 |
33 |
14 |
- |
TGP (UI/L) |
16 |
13 |
124 |
134 |
99 |
44 |
- |
FAL (UI/L) |
115 |
70 |
170 |
58 |
57 |
56 |
- |
GGT (UI/L) |
38 |
23 |
24 |
21 |
23 |
24 |
- |
Colinesterasa (UI/L) |
6799 |
4141 |
- |
2565 |
- |
- |
- |
Amilasa (UI/L) |
44 |
39 |
- |
90 |
- |
- |
- |
CPK (UI/L) |
43 |
- |
- |
- |
15 |
- |
294 |
LDH (UI/L) |
292 |
195 |
421 |
- |
330 |
431 |
371 |
VES (mm/1° hora) |
8 |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
PCR (mg/L) |
24 |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
TP (seg) |
10.9 |
12.6 |
11.7 |
10.4 |
- |
11.4 |
- |
KPTT (seg) |
24.1 |
23.3 |
32 |
35 |
- |
24.5 |
- |
pH |
7.28 |
- |
7.30 |
7.39 |
7.39 |
7.37 |
- |
pCO2 (mmHg) |
36.6 |
- |
32.2 |
33 |
31.7 |
37.1 |
- |
pO2 (mmHg) |
- |
- |
- |
75 |
89 |
62.1 |
- |
Exceso de base (mmol/L) |
-9 |
- |
-9.7 |
-4.3 |
-5.7 |
-4 |
- |
HCO3 (mmol/L) |
17.3 |
- |
15.7 |
20 |
19.8 |
21.1 |
- |
SatO2 (%) |
- |
- |
- |
97 |
97.3 |
98.1 |
- |
Ácido láctico (mmol/L) |
5.66 |
- |
1.65 |
0.52 |
1.07 |
1.95 |
- |
Test de Coombs directo (Día 0): ++++.
Tomografía de cráneo sin contraste (Día 0): se identifica hipodensidad corticosubcortical en topografía de lóbulo occipital izquierdo, así como también en corona radiada derecha en relación a lesión vascular crónica. No se observan colecciones hemáticas intra ni extraaxiales. Línea media centrada. En la fosa posterior el 4º ventrículo es de forma, tamaño y situación normal. No se evidencian alteraciones densitométricas en cerebelo. Aspecto normal del tronco encefálico. Las cisternas cerebelo-pontinas están libres. Sistema ventricular presenta forma y tamaño conservado. No se observan alteraciones en las estructuras óseas de la calota craneana. Elemento de densidad metálica de 6 mm en región geniana derecha. (Anexo 1, 2 y 3)
Serologías para VIH, VHB, VHC (Día 0): no reactivas
Laboratorio inmunológico (Día 0):
o FR 1 (VR 4 - 14).
o FAN + 1/40 patrón moteado.
o Anti ADN negativo.
o C3 82 (VR 103 - 145).
o C4 17 (VR 20 - 50)
Orina completa (Día 1): color: ámbar, aspecto: límpido, densidad: 1027, pH: 5, proteinuria: 0.41 (g/l), glucosuria: no detectable, cetonuria: 1+, pigmentos biliares: 1+, urobilinas: normal, hemoglobinuria: 4+, hematíes campo cubierto, leucocitos: 15 x campo de 400x, piocitos: escasos, células epiteliales: 6 x campo de 400x, cilindros no se observan. Observaciones: abundantes gérmenes
Índices urinarios (Día 1):
Sodio (meq/l) |
13 |
Potasio (meq/l) |
67.16 |
Cloro (meq/l) |
15 |
Creatinina (mg/dl) |
229.53 |
Urea (mg/dl) |
1312 |
Proteinuria (g/l) |
0.41 |
Índice proteinuria/creatininuria |
178.6 |
Frotis de sangre periférica (Día 1): microhematocrito 24. Policromatófilos +++, microcitosis +/++, macrocitosis ++. Glóbulos blancos 24.000. Plaquetas: 60.000.
VEDA (Día 1): gastropatía hipertensiva, escaso sangrado en napa en mucosa duodenal.
Dímero D (Día 4): 1190 ng/ml.
Frotis de sangre periférica (Día 5): microhematocrito 17. Anisocitosis con macrocitosis. Glóbulos blancos 16.600. Plaquetas: 6300.
Frotis de sangre periférica (Día 8): microhematocrito 20 (anisocitosis c/normocitos ++ y microcitos +, hipocromia +, crenocitos aislados, policromatofilia. GB 20800 (Granulaciones tóxicas), Mielocitos 4%, N 78%, L 10%, Plaq 93.000 macroplaquetas.
Evolución:
Ingresa por hemorragia digestiva alta con inestabilidad hemodinámica, por lo que cursó internación en unidad de terapia intensiva por 5 días requiriendo múltiples transfusiones y vasoactivos durante 24 horas. Por sospecha de sepsis de la comunidad realizó tratamiento antibiótico empírico con ceftriaxona, vancomicina y metronidazol, suspendiéndose al día 4 con cultivos negativos. Hacia el día 1 se realizó videoendoscopía digestiva alta evidenciándose gastropatía hipertensiva y escaso sangrado en napa en mucosa duodenal. Por persistir con plaquetopenia se interpretó el cuadro como secundario a púrpura trombocitopénica idiopática por lo que realizó tres días de pulso de metilprednisolona e inmunoglobulinas endovenosa presentando mejoría clínica y analítica, continuando internación en sala general con corticoterapia vía oral.
Actualmente evoluciona estable hemodinamicamente, con estrías sanguinolentas en materia fecal, petequias en los cuatro miembros, sin melena, ni otro signo de sangrado activo.
Pendientes:
Laboratorio con perfil de hierro
Orina de 24 horas
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Imágenes del caso
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