Presentación del caso clínico:

Varón con enfermedad de Graves-Basedow y debilidad muscular.” a cargo de

Dra. Lacosta, Paula

La discusión de este seminario corresponde al 7 de Julio de 2022 a cargo de

Dr. Chiocca, Octavio E.

Coordina:

Prof. Dr. Sergio Lupo

 

 

 

 

 

 

Presentación del caso clínico.

Enfermedad actual:
Paciente de 29 años, comienza con cuadro de dos meses de evolución caracterizado por debilidad en miembros inferiores, a nivel proximal, de predominio izquierdo, lo que produce dificultad a la deambulación, con imposibilidad de iniciar sedestación sin apoyo, secundario a esto refiere haber abandonado su trabajo por imposibilidad de realizar el mismo. De un mes de evolución, refiere padecer debilidad distal en ambos miembros superiores, a predominio de miembro homolateral, con características fluctuantes durante el transcurso del día. De 15 días, refiere padecer agotamiento durante la masticación. Niega fiebre, dolores musculares y otros síntomas acompañantes.
Cabe destacar que presenta diagnóstico de enfermedad de Graves-Basedow y miocardiopatía dilatada secundario a enfermedad de Chagas.

Antecedentes personales:

  • Antecedentes Traumáticos: no refiere
  • Antecedentes Quirúrgicos: no refiere
  • Antecedentes Transfusionales: no refiere
  • Enfermedades del Adulto:
    • Refiere estrabismo desde la infancia sin controles posteriores.
    • Miocardiopatía dilatada secundaria a enfermedad de Chagas diagnosticado en el año 2021.
    • Enfermedad de Graves-Basedow diagnosticado en el año 2021.
    • Internación en octubre de 2021 por fibrilación auricular de alta respuesta ventricular asociado a insuficiencia cardiaca secundario a crisis tirotóxica, realizando diagnóstico de enfermedad de Graves-Basedow y enfermedad de Chagas.
    • Hipertensión arterial diagnosticada en el año 2021.
  • Antecedentes Alérgicos: no refiere
  • Hábitos: consumo ocasional de marihuana. Ex consumidor de cocaína y paco.
  • Medicamentos: enalapril 15 mg cada 12 hs, propanolol 40 mg cada 12 hs, acenocumarol 2 y 1 mg en días alternos, prednisona 5 mg cada 12 hs, metimazol 10 mg cada 12 hs.
  • Vacunación: 3 dosis de COVID19, no recuerda fecha.
  • Procedencia: Rosario. Convive con ambos padres, casa de material con servicios completos (luz, agua potable, gas natural).
  • Ocupación: carpintería de aluminio.

Antecedentes familiares:
Padre: vivo, sin enfermedad conocida.
Madre: viva, hipertensa, diabética.
Hermanas/os: vivos, hermana con antecedente de enfermedad de Chagas.

Exámenes previos:

Laboratorio:

28.09.2021

Valores normales

TSH (µUI/ml)

<0.005

0.27 - 4.20

T3 (ng/ml)

5.54

0.80 - 2

FT4 (ng/d)

>7.77

0.93 - 1.70

aTPO (UI/ml)

257.7

5 - 34

aTG (UI/ml)

223.5

10 - 115

Ac. anti receptor TSH (UI/l)

13.17

0.90 - 1.78

Anticuerpos anti Trypanosoma cruzi (ECLIA-ELISA) (09/2021): reactivo
Ecocardiograma doppler (2/11/21): Ventrículo izquierdo: dilatado en grado leve. Incremento de la masa, hipertrofia excéntrica. Índice de masa 129 g/m2 de superficie corporal. Leve asincronía septal e hipocontractilidad global leve. FSVI global deprimida en grado leve. Fracción de eyección: 45% Aurícula izquierda: dilatada en grado severo. Volumen de aurícula izquierda 73 ml/m2 de superficie corporal. Ventrículo derecho dilatado en grado leve. Diámetro en la base 49 mm en tercio medio 40 mm. Índices de función sistólica conservados. Aurícula derecha: dilatada en grado moderado, área de 27 cm2. Ecogramas valvulares sin alteraciones. Apertura y cierre normales. Válvula aórtica: es trivalvar. Raíz aórtica de dimensiones normales. Aorta ascendente y cayado aórtico normal. Pericardio sin alteraciones, sin derrame. Vena cava inferior de dimensiones normales con colapso inspiratorio conservado. Válvula mitral: flujo de morfología y velocidad máxima pseudonormal. Disfunción diastólica. Reflujo leve central. Válvula aórtica: flujo de morfología y velocidad máxima normal. Reflujo leve central. Válvula tricuspídea: flujo de morfología y velocidad máxima normal. Reflujo leve. Válvula pulmonar: flujo de morfología y velocidad máxima normal. Reflujo leve. CONCLUSIONES: miocardiopatía dilatada con disfunción sistólica leve del ventrículo izquierdo. Disfunción diastólica.

Laboratorio:

09/06/22

VES (mm/1° hora)

2

Sodio (mEq/l)

137

Potasio (mEq/I)

4,04

Cloro (mEq/l)

99

TGO (UI/L)

15

TGP (UI/L)

13

CPK (UI/L)

42

LDH (UI/L)

159

Calcemia (mg/dl) 

8,6

Fosfatemia (mg/dl) 

3,3

Magnesemia (mg/dl) 

1,8

pH

7.28

pCO2 (mmHg)

61.8

Exceso de base (mmol/l)

-0.2

HCO3 standard (mmol/l)

23.6

HCO3 real (mmol/l)

28.3

Ácido láctico 

0.83

TSH (µUI/ml)

5,10

FT4 (ng/d)

0,99

Electromiografía (27/06/22): neuroconducción motora del nervio cubital derecho: latencia segmentaria distal 3,2 mseg, latencia segmentaria proximal 7,2 msg, velocidad de conducción motora 53,1 m/s. Test de estimulación repetitiva en miembros superiores: test de estimulación repetitiva con respuesta facilitada post esfuerzo.

Examen físico:
Impresión general: buen estado general.
Signos vitales: TA 160 /100 mmHg, FC 70 lpm, FR 15 rpm, T° 36ºC, SatO2 99% (0.21)
Piel: piel rosada, sin cicatrices.
Sistema ganglionar: sin adenopatías.
Cabeza: Ojos: exoftalmos bilateral. Estrabismo en ojo izquierdo. Leve ptosis palpebral en el ojo derecho. Conjuntivas rosadas, escleras blancas con hiperemia conjuntival en ojo derecho. Movimientos oculares no dolorosos, disminuidos en globo ocular izquierdo, abolido en globo ocular derecho. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: mucosas húmedas, piezas dentarias completas, en regular estado. Lengua central sin lesiones. Conducto auditivo externo: permeable sin secreciones. Trago negativo
Cuello: cilíndrico, simétrico, presenta bocio visible en cara anterior de cuello ante la extensión y en cara lateral del mismo. Se palpa tiroides aumentada de tamaño, no se ausculta soplo. Sin ingurgitación yugular. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos.
Tronco: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Mamas: sin nódulos ni depresiones, ni secreción por pezón. Columna: sonora, indolora, sin desviaciones. Puño-percusión: negativa bilateral. Edema sacro: ausente.
Aparato Respiratorio: respiración costo abdominal, sin utilización de músculos accesorios, ni reclutamiento abdominal, sin tiraje intercostal/supraclavicular, ni aleteo nasal. Expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.
Aparato Cardiovascular: no se observa latido patológico, no se palpan frémito ni latido patológico, ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos ni R3/R4.
Abdomen: abdomen plano, sin estigmas de circulación colateral ni cicatrices. Blando, depresible e indoloro. Sin visceromegalias. Timpanismo conservado. Traube libre Ruidos hidroaéreos conservados.
Neurológico: Funciones cognitivas superiores: conservadas. Pares craneales: conservado. Motilidad Activa: conservado. Fuerza: presenta fuerza conservada en cintura escapular, con disminución de la misma a nivel de biceps y triceps ? en miembro superior derecho, ? en miembro superior izquierdo. Dificultad para la extensión de ambas manos, a predominio izquierdo. Paresia ? en miembro inferior derecho, ? en miembro inferior izquierdo. Presenta dificultad para levantarse de la silla sin utilizar los brazos. Reflejos osteotendinosos: conservados. Reflejos cutáneo-abdominales: conservados. Babinsky, Hoffman: ausentes. Marcha: inestable, con aumento de base de sustentación. Pruebas cerebelosas: conservadas. Sensibilidad: Táctil: conservada. Algésica: conservada. Sin flapping ni rueda dentada. Sin signos meníngeos.
Extremidades: no presenta dolor muscular a la palpación. Superiores: Tono, trofismo conservados. Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. Inferiores: Tono, trofismo conservados. Homans y Ollows negativos. Sin edemas ni adenopatías. Sin dolor a la palpación de grupos musculares.
Región Perineal y genital: sin lesiones perianales, esfínter tónico, ampolla rectal vacía. Testículos en bolsas sin lesiones. Escroto sin lesiones. Pene sin lesiones ni secreción por meato.

Exámenes Complementarios:

Laboratorio:

DIA 0

Hemoglobina (g/dL)

16.9

Hematocrito (%)

50

VCM (fl)

87.6

HCM (pg)

29.5

Glóbulos blancos (/mm)

8440

Plaquetas (/mm)

208.000

Glicemia (mg/dl)

90

Urea (mg/dl)

34

Creatinina (mg/dl)

0.60

Sodio (mEq/l)

139

Potasio (mEq/I)

4.34

Cloro (mEq/l)

102

Calcio (mg/dL)

9

Fósforo (mg/dL)

3.4

Magnesio (mg/dL)

2

Bilirrubina total (mg/dL)

0.65

TGO (UI/L)

17

TGP (UI/L)

17

FAL (UI/L)

113

GGT (UI/L)

24

CPK (UI/L)

41

LDH (UI/L)

190

VES (mm/1° hora)

6

PCR (mg/L)

0.6

TP (seg)

21.3

KPTT (seg)

31

TSH (uUI/ml)

5.96

T4 total (ug/dl)

4.9

T3 (ng/ml)

0.97

Orina completa (día 0): color ambar, aspecto límpido, densidad 1026, pH 6, proteinuria no detectable (g/l) , glucosuria no detectable, cetonuria no detectable, pigmentos biliares no detectable, urobilinas 1+, hemoglobinuria 2+, hematíes 6-7 x campo de 400x, leucocitos 1-2 x campo de 400x, piocitos no detectable, células epiteliales 3-4 x campo de 400x , no se observan cilindros .

Electrocardiograma (dia 1): ritmo sinusal, frecuencia cardiaca de 78 latidos por minuto, QRS de 0.08 seg con eje eléctrico medio normal. Intervalo PR de 0.16 seg. Segmento ST isoeléctrico sin alteraciones. Onda T positiva en todas las derivaciones salvo en AVR y V1. Patrón de crecimiento de ventrículo izquierdo. (Índice de Sokolow: 45 mm/4.5 mV)

Evolución:
Paciente con cuadro de debilidad muscular se encontraba en seguimiento por consultorio ambulatorio, donde se solicita electromiografía de miembros superiores que informa refuerzo post estimulación. Por presentar imposibilidad para realizar actividades cotidianas, se decide internación para mejor estudio etiológico.
A su ingreso, se solicitó nueva electromiografía de cuatro miembros para mejor caracterización y nuevo ecocardiograma para evaluación de función cardiaca actual.

Pendientes:
- Electromiografía de cuatro miembros
- Ecocardiograma doppler

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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