Presentación del caso clínico:

Varón de 28 años con síndrome constitucional y fiebre de origen desconocido.” a cargo de

Dr. Luca Grieco

La discusión de este seminario corresponde al 28 de Julio de 2022 a cargo de

Dr. Juan Ignacio Rodríguez Lía

Coordina:

Prof. Dr. Roberto Parodi

 

 

 

 

 

 

Presentación del caso clínico.

Enfermedad actual:
Comienza con cuadro de dos semanas de evolución caracterizado por registros febriles aislados de hasta 39.5°, que ceden con antitérmicos, asociado a sudoración nocturna y cefalea frontal durante los episodios febriles. Al interrogatorio dirigido refiere pérdida de peso de 30 kilos (23% de su peso previo) de 3 meses de evolución con apetito conservado. Niega otros síntomas acompañantes.

Antecedentes personales:
Antecedentes Traumáticos: fractura de pie izquierdo con colocación de material de osteosíntesis en 2014, secundario a accidente en vía pública.
Antecedentes Quirúrgicos: colecistectomía laparoscópica en el año 2018.
Antecedentes Transfusionales: no refiere.
Enfermedades del Adulto: enfermedad por COVID-19 leve en el año 2020.
Antecedentes Alérgicos: no refiere.
Medicamentos: no refiere.
Vacunación: dos dosis de vacunación contra covid-19.
Hábitos: tabaquista de 3 paquetes / año.

Antecedentes familiares:
Padre: Diabetes mellitus tipo II.
Madre: Viva, sana.
Hermanas/os: 5 hermanos, 1 con diagnóstico de hipertensión arterial.

Exámenes previos:

Laboratorio:

24/06/22

13/07/22

Bilirrubina total (mg/dL)

-

0.81

TGO (UI/L)

-

19

TGP (UI/L)

-

23

FAL (UI/L)

-

75

GGT (UI/L)

-

30

Colinesterasa sérica (UI/L)

-

7349

Amilasa (UI/L)

-

57

Proteínas totales (g/dL)

-

7.6

Albúmina (g/dL)

-

4.2

VES (mm en 1° h)

11

-

PCR (mg/l)

7.4

-

 

  • Perfil metabólico del hierro (13/07/22): Ferremia 56 ug/dL, TIBC 246 ug/dL, % Sat Transferrina 22.7%, Ferritina 291.8 ng/mL
  • TSH (13/07/22): 3.16 uUI/mL
  • Insulinemia basal (13/07/22): 19.8 uUI/mL
  • VDRL en suero (13/07/22): no reactivo
  • Serologías virales (13/07/22): VIH no reactivo, VHC no reactivo, HBsAg no reactivo, anti-HBcAg no reactivo
  • Ecografía de partes blandas (13/07/22): se explora región inguinal izquierda en relación a tumoración palpable observándose al menos dos estructuras ganglionares una de ellas de rango megálico con hilio conservado y aumento de vasculatura al doppler color.

 

Examen físico:
Impresión general: buen estado general.
Signos vitales: TA 140/90 mmHg, FC 73 lpm, FR 16 rpm, T° 36.7ºC, SatO2 99% (0.21)
Peso: 121 kg
Altura: 1.87
IMC: 34 kg/m2
Piel: piel rosada, sin cicatrices.
Sistema ganglionar: se palpan múltiples adenopatías bilaterales inguinales superficiales, la mayor midiendo 2.5 cm de diámetro izquierda, duroelástica, no adherida a planos profundos, indolora y de bordes netos. No se palpan otras adenopatías.
Cabeza: Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares no dolorosos. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: mucosas húmedas, piezas dentarias incompletas en regular estado. Lengua central sin lesiones. Conducto auditivo externo: permeable sin secreciones. Trago negativo.
Cuello: cilíndrico, simétrico, no se palpan adenopatías ni tiroides. Sin ingurgitación yugular. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos.
Tronco: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Columna: sonora, indolora, sin desviaciones. Puño-percusión: negativa bilateral. Edema sacro: ausente.
Aparato Respiratorio: respiración costo abdominal, sin utilización de músculos accesorios. Expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.
Aparato Cardiovascular: no se observa latido patológico, no se palpan frémito ni latido patológico, ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos ni R3/R4.
Abdomen: globuloso, sin estigmas de circulación colateral ni cicatrices. Blando, depresible e indoloro. Sin visceromegalias. Timpanismo conservado. Traube libre Ruidos hidroaéreos conservados.
Neurológico: lúcido. Funciones cognitivas superiores: conservadas. Pares craneales: conservado. Motilidad Activa: conservado. Reflejos osteotendinosos: conservados. Reflejos cutáneo-abdominales: conservados. Babinsky, Hoffman: ausentes. Marcha: conservada. Pruebas cerebelosas: conservadas. Sensibilidad: Táctil: conservada. Algésica: conservada. Vibratoria: conservada. Sin flapping ni rueda dentada. Sin signos meníngeos.
Extremidades: Superiores: tono, trofismo y movilidad conservados. Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. Inferiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Homans y Ollows negativos. Sin edemas.
Región Perineal y genital: testículos en bolsas indoloros, sin lesiones. Escroto sin lesiones. Pene sin lesiones ni secreción por meato.

Exámenes Complementarios:

Laboratorio:

DIA 0

Hemoglobina (g/dL)

15.1

Hematocrito (%)

44

VCM (fl)

84.4

HCM (pg)

29.2

Glóbulos blancos (/mm)

6260

Plaquetas (/mm)

197000

Glicemia (mg/dl)

80

Urea (mg/dl)

26

Creatinina (mg/dl)

1.00

Sodio (mEq/l)

133

Potasio (mEq/I)

3.99

Cloro (mEq/l)

92

Calcio (mg/dL)

-

Fósforo (mg/dL)

-

Magnesio (mg/dL)

-

Bilirrubina total (mg/dL)

-

TGO (UI/L)

-

TGP (UI/L)

-

CPK (UI/L)

189

LDH (UI/L)

229

VES (mm/1° hora)

31

PCR (mg/L)

31.7

TP (seg)

11.1

KPTT (seg)

30.0

PCR SARS-CoV-2 (día 0): no detectable.

Hemocultivos x 2 (día 0): negativos en curso

Tomografía de tórax, abdomen y pelvis con contraste (día 3) (anexos 1 y 2): las estructuras vasculares supraaórticas son de características normales, permeables. La aorta ascendente, el cayado y la aorta descendente son de calibre y trayecto conservados, permeables. Las estructuras venosas mediastinales: vena cava superior, vena cava inferior, venas pulmonares superiores e inferiores y venas ácigo-hemiácigos, son de calibre y trayecto conservado, permeables. La arteria pulmonar y sus ramas son de calibre y trayecto conservados, permeables. Relación aórtico-pulmonar conservada. El corazón es de tamaño normal. El pericardio es de espesor conservado. El esófago es de calibre y trayecto normales. El mediastino está en posición central. No se observan adenomegalias mediastinales, axilares o hiliares. El árbol traqueobronquial no presenta alteraciones. No se observan alteraciones en el parénquima pulmonar. No se observa engrosamiento o derrame pleural. Impresiona leve ginecomastia bilateral. No se observan alteraciones en las estructuras que componen la pared torácica. El hígado es de forma, tamaño y situación habituales. Se identifican en el domo hepático dos lesiones de bordes anfractuosos y poco definidos, las cuales son iso-hipodensas en fase sin contraste y muestran realcen hipervascular tras la administración de contraste E.V, mostrando rápido wash out en fase tardía, miden aproximadamente 45 mm x 31 mm la mayor de ellas y 26 mm x 30 mm la de menor tamaño. Se identifican comprometiendo al parénquima esplénico, múltiples lesiones redondeadas, hipodensas con tenue refuerzo en anillo periférico tras la administración de contraste E.V, la de mayor tamaño mide 14 mm x 8.5 mm. Presencia de bazo polar accesorio de 10 mm. La vía biliar intra y extrahepática es de calibre conservado. Antecedente de colecistectomía, se identifican clips metálicos en su proyección. El eje esplenoportal es de calibre y trayecto conservado, permeable. El páncreas es de características normales. El conducto de Wirsung es de calibre conservado, sin efectos de masa. Las glándulas adrenales son normales. Ambos riñones son de forma, tamaño y situación habituales. Concentran y eliminan normalmente la sustancia de contraste, sin evidencia de alteraciones calicopiélicas ni ureterales. La aorta abdominal así como también las arterias ilíacas primitivas, internas, externas y femorales, son de calibre y trayecto conservados. La vena cava inferior así como también las venas ilíacas primitivas, internas, externas y femorales, son de calibre y trayecto conservados. Presencia de estructuras ganglionares inguinales y en ambas cadenas iliacas aumentadas en número y tamaño, la mayor de ellas iliaca izquierda mide 20 mm en su eje corto. La vejiga es de paredes lisas, sin presentar efectos de masa endoluminales ni parietales. Las vesículas seminales y la próstata no presentan alteraciones. Pequeña hernia umbilical con contenido graso en su interior sin signos de complicación aguda. No se identifican lesiones líticas o blásticas en las estructuras óseas evaluadas.

Resonancia magnética de abdomen y colangio resonancia con contraste (dia 7) (anexo 3): no se evidencian alteraciones demostrables por esta metodología a nivel de las bases pulmonares. No se identifica derrame pleural. El hígado es de forma, tamaño y situación normal. La superficie es lisa, los bordes son agudos. A nivel de domo hepático se visualizan al menos tres áreas levemente hiperintensas en T2, isointensas en T1, pseudonodulares, de márgenes irregulares, con realce hipervascular en fase precoz, con wash out en fase venosa la mayor de ellas mide 38 x 33, impresiona otra similar en segmento VI que mide 21 x 17 mm. Se sugiere complementar con estudio con contraste hepatoespecífico. El eje esplenoportal es de calibre y trayecto conservado, permeable. Antecedente de colecistectomía. Vía biliar intra y extrahepática de calibre y trayecto conservado, sin defectos de relleno en su interior. El bazo es de forma, tamaño y situación normal, presenta múltiples áreas levemente hiperintensas en T2 de morfología en cuña de base periférica y vértice central, con realce heterogéneo y cierto grado de restricción en difusión ADC. En su interior presenta aisladas colecciones que no superan los 15 mm. Correlacionar clínicamente. El páncreas es de forma, tamaño y situación normal, sin efectos de masa. El Wirsung es de calibre conservado. Las glándulas adrenales son de forma, tamaño y situación normal, sin efectos de masa. Ambos riñones son de forma, tamaño y situación normal, con adecuada diferenciación córtico-medular. No se observan alteraciones a nivel de la vía excretora. Estructuras ganglionares en topografía de hilio hepático, y hiato de winslow, una de ellas megálica que mide 13 mm. La aorta abdominal de trayecto y calibre normal. La vena cava inferior de trayecto y calibre normal. No impresionan alteraciones a nivel del tracto gastrointestinal. No se observan alteraciones a nivel de los grupos musculares de la pared abdominal. No se identifican alteraciones a nivel de las estructuras óseas visualizadas.

Ecocardiograma transtorácico (día 8): ventrículo izquierdo de dimensiones diastólicas normales. Espesores parietales normales. Motilidad parietal homogénea y normal. Función sistólica ventricular izquierda conservada. Aurícula izquierda de tamaño normal. Raíz de aorta normal. Aorta ascendente normal. estructuras valvulares normales. No se observan vegetaciones cavidades derechas de tamaño normal. Función del ventrículo derecho normal. Pericardio sin derrame, normal. Flujo mitral laminar relación e/a conservada. Función diastólica normal. No se observa insuficiencia valvular. Flujo aórtico laminar. Velocidades y gradientes transvalvulares normales. No se observa insuficiencia valvular. Flujo tricuspídeo laminar. No se observa insuficiencia valvular. Flujo pulmonar laminar. No se observa insuficiencia valvular. Negativo para endocarditis.

Evolución:
Se ingresa para estudio de síndrome constitucional y fiebre prolongada.
Por hallazgo de imágenes hepáticas y esplénicas asociado a poliadenopatías en región inguinal y retroperitoneal en tomografía computada, sugestivas de etiología infecciosa, se solicitó para mejor caracterización resonancia magnética, con evidencia de múltiples lesiones esplénicas compatibles con infartos. Debido a sospecha de embolia séptica, se tomaron hemocultivos y se realizó ecocardiograma transtorácico sin evidencia de vegetaciones. Se amplía estudio solicitando perfil inmunológico.
Además se solicitó biopsia quirúrgica de adenopatía inguinal y anticuerpos para Bartonella henselae por exposición a gato.

Pendientes:
- Seguimiento de hemocultivos.
- Biopsia ganglionar.
- Serología para Bartonella henselae.
- Perfil inmunológico.

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

 

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