Presentación del caso clínico.

Enfermedad actual:
Comienza hace 15 días con reagudización de disnea habitual, haciéndose de clase funcional III/IV. Refiere disnea basal clase funcional II de un año de evolución que limita sus actividades cotidianas y tos seca de mayor tiempo de evolución. Niega fiebre, artralgias y otros síntomas acompañantes. Cabe destacar que tiene antecedente de EPOC y neumopatía intersticial en estudio.

Antecedentes personales:
Ocupación: trabajó en una metalúrgica durante 10 años y posteriormente en carpintería, sin utilización de materiales de protección. Actualmente desocupado. Refiere haber tenido compañeros de trabajo fallecidos por cáncer de pulmón.
Antecedentes Traumáticos:
Fractura de brazo derecho con colocación de material de osteosíntesis en 2020 por herida de arma de fuego.
Antecedentes Quirúrgicos:
Apendicectomía en el año 2005
Antecedentes Transfusionales: no recuerda.
Enfermedades del adulto:
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica diagnosticada en 2015 con abandono de tratamiento en 2019.
Infarto agudo de miocardio con requerimiento de colocación de stent en febrero de 2022.
Miocardiopatía hipertrófica con FEY deprimida moderada/severa.
Neumopatía intersticial diagnosticada en 2019, abandonando controles y tratamiento ese mismo año. Reinicio de estudio en febrero del 2022, por lo cual fue evaluado por el Servicio de Neumonología de nuestro hospital.
Antecedentes Familiares:
Madre: viva, secuelar de ACV.
Padre: fallecido por cáncer de próstata.
Hermano: fallecido por suicidio.
Hijos: vivos, sin enfermedades conocidas.
Antecedentes Alérgicos: no refiere
Medicamentos: aspirina 100 mg/día, clopidogrel 75 mg/día, atorvastatina 40 mg/día, enalapril 2.5 mg c/12 hs.
Vacunación: 3 dosis de vacuna para COVID-19.

Exámenes previos:
Tomografía axial computada de tórax (28/12/19) (Anexo 1): la vía aérea se mostró permeable. Se identifica la presencia de múltiples bullas subpleurales, que se distribuyen a nivel de ambos vértices. La de mayor tamaño se ubica a nivel del vértice pulmonar izquierdo. Se observa la presencia de múltiples lesiones quísticas pulmonares, que afectan ambos campos pulmonares, de vértice a base, con áreas de reperfusión?, que predomina sobre las regiones hiliares que se interpretan como un proceso destructivo pulmonar, con tendencia a la fibrosis, con áreas de panalización. Persiste la presencia de algunos parches del parénquima preservado, a nivel de las regiones centrales. No se observan derrames pleurales. No se observan masas. Vasculatura de disposición habitual. Modificaciones osteoartrósicas a nivel de la columna dorsal.
Tomografía axial computada de tórax (02/02/22) (Anexo 2): se observa extenso compromiso del parénquima pulmonar, por múltiples e incontables hileras quísticas, presentado panalización en forma bilateral, en ambos campos pulmonares, respeta gran parte de lóbulo medio, segmento apical de lóbulo superior derecho, anterior y medial de lóbulo inferior derecho, y región subpleural basal izquierda, mientras que el campo pulmonar izquierdo se muestra comprometido casi en su totalidad. Se evidencia engrosamiento de los septos intra e interlobulillares, asociado a la presencia de tractos fibro retráctiles, engrosamiento de manguito peribronquial, y marcada compromiso por enfisema paraseptal y centrilobular, con áreas de atrapamiento aéreo en segmentos anterior y medial del lóbulo inferior derecho y anteromedial del lóbulo inferior izquierdo. Se observa bulla subpleural de 8 x 8 cm en segmento apical posterior del pulmón izquierdo. La porción visualizada de la glándula tiroides es de características normales. Las estructuras vasculares supraaórticas son de características normales. La aorta ascendente , el cayado y la aorta descendente son de calibre y trayecto conservados. Discreta ateromatosis calcificada parietal aórtica. Las estructuras venosas mediastinales: vena cava superior, cava inferior y venas pulmonares superiores e inferiores y venas acigo-hemiácigos, son de calibre y trayecto conservado. Relación aórtico-pulmonar invertida tronco pulmonar mide 36 mm. El corazón es de tamaño normal. El pericardio de espesor conservado. Estructuras ganglionares laterotraqueales bajas y precarinales aumentadas en número que no superan el rango megálico. El esófago es de calibre y trayecto normales. Pequeña hernia hiatal por deslizamiento. Discretos cambios degenerativos en columna dorsolumbar, con presencia de hernias de Schmorl. Clavo endomedular humeral derecho. Las porciones visualizadas del hígado, bazo y glándulas adrenales son normales.

Ecocardiograma (23/03/22): función ventricular severamente deprimida. Motilidad parietal con acinesia anterior y anteroseptal en todos sus segmentos resto motilidad conservada. Válvula aórtica trivalva esclerótica con apertura conservada. CONCLUSIÓN: Remodelado concéntrico, FEY deprimida severa, disfunción diastólica grado I.
Espirometría (28/03/22): prueba aceptable y reproducible VCF disminuida, VEF disminuido VEF1/VCF normal. Conclusión: restricción leve sin cambios significativos luego de prueba con broncodilatadores.

Examen físico:
Impresión general: regular estado general.
Signos vitales: TA 130/70 mmHg, FC 71 lpm, FR 26 rpm, T° 36ºC, SatO2 83% (0.21) 95% (cánula nasal a bajo flujo)
Piel: piel rosada.
Sistema ganglionar: sin adenopatías.
Cabeza: Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares no dolorosos. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: mucosas húmedas, piezas dentarias incompletas con uso de prótesis, en regular estado. Lengua central sin lesiones. Conducto auditivo externo: permeable sin secreciones. Trago negativo
Cuello: cilíndrico, simétrico, no se palpa tiroides. Sin ingurgitación yugular. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos.
Tronco: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Columna: sonora, indolora, sin desviaciones. Puño-percusión: negativa bilateral. Edema sacro: ausente.
Aparato Respiratorio: respiración costo abdominal, tiraje intercostal. Expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservadas. Sonoridad conservada. Rales en velcro en campos medios y basales bilaterales.
Aparato Cardiovascular: no se observa latido patológico, no se palpan frémito ni latido patológico, ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos ni R3/R4.
Abdomen: abdomen plano, sin estigmas de circulación colateral ni cicatrices. Blando, depresible e indoloro. Sin visceromegalias. Timpanismo conservado. Traube libre Ruidos hidroaéreos conservados.
Neurológico: Funciones cognitivas superiores: conservadas. Pares craneales: conservados. Motilidad Activa: conservada. Reflejos osteotendinosos: conservados. Reflejos cutáneo-abdominales: conservados. Babinsky, Hoffman: ausentes. Marcha: conservada. Pruebas cerebelosas: conservadas. Sensibilidad: Táctil: conservada. Algésica: no se evalúa. Vibratoria: no se evalúa. Sin flapping ni rueda dentada. Sin signos meníngeos.
Extremidades: Superiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. Dedos en palillos de tambor. Inferiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Homans y Ollows negativos. Sin edemas ni adenopatías.
Región Perineal y genital: sin lesiones perianales, esfínter tónico, ampolla rectal vacía. Testículos en bolsas sin lesiones. Escroto sin lesiones. Pene sin lesiones ni secreción por meato

Exámenes Complementarios:

Test de antígenos y ARN para SARS CoV2 (Día 1): no detectable
Orina completa (Día 1): color amarillo, aspecto limpido, densidad 1031, pH 5, proteinuria 0.48 (g/l) , glucosuria ND, cetonuria 1+, pigmentos biliares ND, urobilinas 2+, hemoglobinuria 4+, hematíes 10 campo de 400x, leucocitos 20 campo de 400x, piocitos aislados, células epiteliales 5 campo de 400x, cilindros granulosos 1 cada 4 campos. Observaciones: gérmenes Cr 140.67, IPC 341.2.
TAC de tórax (Día 1) (Anexo 3): se observa extenso compromiso del parénquima pulmonar en forma bilateral, mostrando importante alteración de la arquitectura del mismo, siendo de mayor jerarquía a izquierda, por múltiples imágenes quísticas agrupadas que adoptan patrón en panalización, respetando gran parte del lóbulo medio, segmento apical de lóbulo superior derecho, anterior y medial de lóbulo inferior derecho, y región apical y subpleural basal izquierda. Signos de enfisema paraseptal y centrolobulillar en el parénquima remanente de ambos lóbulos superiores, con la presencia de una bulla subpleural de 7,7 cm x 4,7 cm, a nivel apical izquierdo. También se observan áreas de hipoatenuación que probablemente correspondan a signos de atrapamiento aéreo en el parénquima residual. Se evidencia engrosamiento de las líneas septales interlobulillares, asociado a la presencia de tractos fibro retráctiles y engrosamiento de manguito peribronquial. Discreta ateromatosis calcificada parietal en aorta torácica. Relación aórtico-pulmonar invertida, el tronco de la arteria pulmonar mide 36 mm. Estructuras ganglionares pre y laterotraqueales bilaterales aumentadas en número, algunas de rango megálico, siendo la de mayor tamaño de 12 mm en eje corto, laterotraqueal izquierda. Incipientes cambios degenerativos en la columna dorsal. Elementos de densidad metálica en topografía de cabeza humeral derecha. A correlacionar con antecedentes.

Laboratorio inmunológico (Día 1)

Resumen y evolución:
Paciente de 62 años con antecedente de EPOC y neumopatía intersticial en estudio ingresa por progresión de disnea habitual con requerimiento de oxigenoterapia a bajo flujo. A su ingreso, se realizó nueva tomografía de tórax y se solicitó laboratorio inmunológico que mostró factor reumatoide elevado, FAN y ANCA positivo. Por no poder descartar proceso infeccioso sobreagregado, se inició antibioticoterapia empírica con ampicilina sulbactam y claritromicina.
Actualmente evoluciona normotenso, afebril, taquipneico y con requerimiento de oxigenoterapia a bajo flujo, sin síntomas agregados.

Pendientes:
- Evaluación por el Servicio de Reumatología.
- Completar laboratorio inmunológico.
- Serologías virales.

Imágenes del caso