Discusión del caso clínico. | Presentación |

1) ¿Cuál es el rol del clínico frente a un cuadro psicótico?
Descartar causas secundarias de psicosis, debido a la potencial reversibilidad del cuadro, impactando en el pronóstico y evitando sobretratamientos con drogas antipsicóticas de manera prolongada.
Pautas de alarma en pacientes psicóticos (amerita estudio clínico): edad mayor a 40 años, alteración de conciencia, focalidad neurológica, convulsiones, síntomas y signos de enfermedad sistémica, comienzo súbito, rápida progresión, refractariedad a síntomas psicóticos.
A la hora de estudiar enfermedades médicas como causantes de cuadros psicóticos, debemos plantearnos tres interrogantes: ¿es una psicosis de presentación atípica?; ¿el trastorno médico puede explicar el cuadro?; ¿existe una relación temporal entre ambos?

2) ¿Qué relación podría tener el hipertiroidismo y la psicosis en nuestra paciente?
Los trastornos tiroideos se relacionan frecuentemente con cuadros psiquiátricos (hipotiroidismo > hipertiroidismo). Los síntomas más frecuentes con los cuales se presentan los pacientes hipertiroideos son irritabilidad, insomnio, labilidad emocional, ansiedad, episodios maníacos.
La psicosis como manifestación de hipertiroidismo es poco frecuente, menor al 1%. Se ha descrito asociada a la enfermedad de Graves, hiperplasia difusa, bocio multinodular. Característicamente, los síntomas psicóticos, suelen revertir con la estabilización de la función tiroidea, aunque en algunos casos pueden persistir. Por ello, termina siendo un diagnóstico retrospectivo.
En nuestro caso, nuestra paciente presenta certeza en el diagnóstico, de hipertiroidismo, existiendo una relación temporal con la psicosis, con abandono del tratamiento.

3) ¿Cómo analizamos los estudios complementarios que se fueron solicitando?
- Punción lumbar: debido a la ausencia de fiebre y otra clínica y analítica sugestivos de meningoencefalitis aguda, la probabilidad pretest de obtener una alteración en el CFQ de LCR era muy baja, por lo cual podríamos considerar haber diferido la realización de la misma. Asimismo la solicitud de PCR virales en LCR, en una paciente sin clínica acompañante y con un LCR normal, no se encuentra justificada.
- Neuroimágenes: existe controversia con respecto a qué pacientes realizar neuroimágenes ante un primer episodio psicótico. Las guías americanas y algunas australianas sugieren realizarlas en todos los pacientes; los británicos, solamente en aquellos en los cuales se encuentre debidamente justificado. En estudios retrospectivos, analizando los hallazgos obtenidos en TAC/RMI en pacientes jóvenes con primer episodio psicótico, se constató una elevada prevalencia de anormalidades en las imágenes, inespecíficas, que de ninguna manera justificaban los síntomas psicóticos, por lo cual se sugiere solicitar las mismas en situaciones determinadas: pacientes mayores, focalidad neurológica, convulsiones, riesgo cardiovascular.
En nuestro caso, la paciente no presentaba ninguna pauta de alarma sugestiva de masa ocupante de espacio, lesión vascular o enfermedad desmielinizante, siendo la probabilidad pretest muy baja, de obtener resultados que expliquen el cuadro psiquiátrico.
- Electroencefalograma: debido a la baja sensibilidad del método y la baja sospecha de crisis comiciales asociadas, el aporte del EEG como herramienta diagnóstica es muy baja en este caso.
- Laboratorio inmunológico: dada la ausencia de síntomas y signos sugestivos de enfermedad sistémica/autoinmune, no considero necesario haber solicitado dichos estudios.

Debido a la elevada prevalencia de consumo de sustancias en nuestra población, pacientes jóvenes, y el riesgo asociado de presentación como episodios psicóticos agudos, considero fundamental la solicitud de panel de tóxicos en orina (cocaína, marihuana, LSD) dentro de las primeras 24-48 hs de admisión, en la evaluación inicial de todo paciente con episodio psicótico agudo.

4) ¿Cómo pensamos el cuadro psicótico de nuestro caso?
Nuestra paciente, presenta una enfermedad médica conocida (hipertiroidismo), no tratada, que si bien es rara la forma de presentación como cuadro psicótico, ha sido descrita, pudiendo explicar dicho cuadro. Los estudios complementarios solicitados, fueron descartando otros posibles trastornos médicos desencadenantes.
Debido a la edad de la paciente (joven), forma de presentación subaguda/crónica del cuadro, y presencia de alucinaciones auditivas (características de la esquizofrenia), existe una probabilidad elevada de hallarnos ante una psicosis primaria, de origen funcional.

5) Plan a seguir:
- Despejar al hipertiroidismo, normalizando función tiroidea, continuando tratamiento con metimazol. Si el cuadro psiquiátrico mejora o desaparece con el tratamiento instaurado, podemos adjudicar a la tirotoxicosis como desencadenante.
- Continuar tratamiento sintomático con antipsicóticos, reevaluando necesidad de continuar con los mismos tras normalización de función tiroidea.
- No continuar realizando estudios complementarios, en búsqueda de causas secundarias.

BIBLIOGRAFÍA
- Suárez Richards, M. (2012). Introducción a la Psiquiatría. (4ta edición). Editorial Polemos.
- Gómez Restrepo, C y col. (2008). Psiquiatría Clínica. Diagnóstico y tratamiento en niños, adolescentes y adultos. (3ra edición). Editorial médica Panamericana.
- Sadock, J y col. (2018). Manual de Psiquiatría Clínica Kaplan y Sadock (4ta edición). Wolters Kluwer.
- Brownlie BE, Rae AM, Walshe JW, Wells JE. Psychoses associated with thyrotoxicosis - 'thyrotoxic psychosis.' A report of 18 cases, with statistical analysis of incidence. Eur J Endocrinol. 2000 May;142(5):438-44. doi: 10.1530/eje.0.1420438. PMID: 10802519.
- Lieberman J , First M. Psycothic disorders. N Engl J Med 2018;379:270-80. DOI: 10.1056/NEJMra1801490
- Marder S, Cannon T. Schizophrenia. N Engl J Med 2019;381:1753-61. DOI: 10.1056/NEJMra1808803
- Keshavan M, Kaneko Y. Secondary psychoses: an update. World Psychiatry 2013;12:4–15. DOI 10.1002/wps.20001.
- Desai, D., Zahedpour Anaraki, S., Reddy, N., Epstein, E., & Tabatabaie, V. (2018). Thyroid Storm Presenting as Psychosis. Journal of investigative medicine high impact case reports, 6, 2324709618777014. https://doi.org/10.1177/2324709618777014
- Snabboon, T., Khemkha, A., Chaiyaumporn, C., Lalitanantpong, D., & Sridama, V. (2009). Psychosis as the first presentation of hyperthyroidism. Internal and emergency medicine, 4(4), 359–360. https://doi.org/10.1007/s11739-009-0259-y

Imágenes del caso