Presentación del caso clínico.

ENFERMEDAD ACTUAL:
Comienza hace 10 días con desviación de la marcha hacia la izquierda que además ocurre cuando conduce vehículos, y refiere compensar conscientemente. Acompaña al cuadro debilidad de miembros superiores predominantemente del lado izquierdo, con sensación de hormigueo en los mismos, sensación febril y cefalea que incrementa con maniobra de valsalva.
Al interrogatorio dirigido el paciente refiere disminución de peso (de aproximadamente 10 kg) e hiporexia de aproximadamente 6 meses de evolución.

ANTECEDENTES PERSONALES Y HÁBITOS:
EPOC, diagnosticado en 2019. No realiza tratamiento.
Tabaquista de jerarquía, 35 paq/año.
Niega alergias. Niega otros hábitos tóxicos.
Vacunación: 2 dosis para SARS-CoV-2.
Medicamentos: no refiere
Procedencia: Firmat, Santa Fe.
Ocupación: Repartidor.

ANTECEDENTES FAMILIARES:
No refiere antecedentes familiares de jerarquía.

EXAMEN FÍSICO:
- Impresión general: Buen estado general. Adelgazado, con ropa holgada.
- Signos vitales: TA 130/80 mmHg, FC 77 lpm, FR 16 rpm, T° 34.7 ºC, SatO2 98 % (0.21) Peso: 56 kg. Altura: 1.71 m. IMC: 19.15
- Piel: piel rosada, sin cicatrices.
- Sistema ganglionar: sin adenopatías.
- Cabeza: Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares no dolorosos. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: mucosas húmedas, piezas dentarias incompletas en muy mal estado. Lengua central sin lesiones. Conducto auditivo externo: permeable sin secreciones. Trago negativo
- Cuello: cilíndrico, simétrico, no se palpan adenopatías ni tiroides. Sin ingurgitación yugular.
Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos.
- Tronco: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Mamas: sin nódulos ni depresiones, ni secreción por pezón. Columna: sonora, indolora, sin desviaciones. Puño-percusión: negativa bilateral. Edema sacro: ausente.
- Aparato Respiratorio: respiración costo abdominal, sin utilización de músculos accesorios, reclutamiento abdominal, tiraje intercostal/supraclavicular, ni aleteo nasal. Expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular levemente disminuido en base pulmonar derecha, sin ruidos agregados.
- Aparato Cardiovascular: no se observa latido patológico, no se palpan frémito ni latido patológico, ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos ni R3/R4.
- Abdomen: abdomen plano, sin estigmas de circulación colateral ni cicatrices. Blando, depresible e indoloro. Hepatomegalia de 3 traveses de dedo debajo del reborde costal con matidez hasta flanco derecho. Resto timpanismo conservado. Traube libre Ruidos hidroaéreos conservados.
- Neurológico: Lúcido. Funciones cognitivas superiores: conservadas. Pares craneales: Se constata hemianopsia temporal homónima. Motilidad Activa: Presenta dificultades para ejecutar acciones complejas con el miembro superior izquierdo. Presenta apraxia. Reflejos osteotendinosos: conservados. Reflejos cutáneo-abdominales: conservados. Babinsky, Hoffman: ausentes. Marcha: conservada. Pruebas cerebelosas: conservadas. Sensibilidad: Táctil: conservada. Algésica: no se evalúa. Vibratoria: no se evalúa. Sin flapping ni rueda dentada.
Extremidades: Superiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías.
- Inferiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Homans y Ollows negativos. Sin edemas ni adenopatías. Presenta parestesias en ambos miembros superiores.
- Región Perineal y genital: no se evalúa.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:
Laboratorio:

Radiografía de tórax (Día 0): rotada, radioopacidades heterogéneas bilaterales a predominio basal, senos costofrénicos libres.
Tomografía de cráneo con contraste (Día 0) (anexo 1,2 3 y 4): Se observan múltiples lesiones intraparenquimatosas supratentoriales comprometiendo al hemisferio cerebral derecho, de características hipodensas y aspecto quístico (14 U.H), las cuales presentan paredes finas y definidas, en topografía fronto-temporo-parietal y parieto-occipital derecha. Algunas adquieren una morfología multiloculada, midiendo la de mayor tamaño 31 mm x 25 mm. Posterior a la administración de contraste E.V se observa refuerzo periférico en “anillo” de todas las lesiones visualizadas, identificándose cierto refuerzo leptomeníngeo. Se encuentran rodeadas por extensas áreas hipodensas, de márgenes mal definidos en relación a edema perilesional de tipo vasogénico. Determinan efecto de masa, con borramiento de surcos corticales temporales y parieto-occipitales derechos, asociado a colapso del ventrículo lateral derecho en su asta posterior, con desviación de la línea media hacia la izquierda de 5 mm.
Test rápido VIH (Día 0): No reactivo.
Cito fisicoquímico de líquido cefalorraquídeo (Día 0): Presión de apertura 35 cmH2O. Cristal de roca. Glucorraquia 0.65 g/l. Proteinorraquia 0.45 g/l. Pandy negativo. Elementos: 1/mm3. Ácido láctico 13.57 mg/dl. VDRL: no reactivo.
Hemocultivos (Día 0): Negativos en curso.
Tomografía de tórax con contraste (Día 1)(Anexo 5 y 6): La porción visualizada de la glándula tiroides es de características normales. Las estructuras vasculares supraaórticas son de características normales, permeables. La aorta ascendente, el cayado y la aorta descendente son de calibre y trayecto conservados, permeables. Las estructuras venosas mediastinales: vena cava superior, vena cava inferior, venas pulmonares superiores e inferiores y venas ácigo-hemiácigos, son de calibre y trayecto conservado, permeables. La arteria pulmonar y sus ramas son de calibre y trayecto conservados, permeables. Relación aórtico-pulmonar conservada. El corazón es de tamaño normal. El pericardio es de espesor
conservado. Se identifica imagen sugestiva de divertículo de Zenker en topografía de la unión faringoesofágica, dependiente de su pared posterior, que mide 24 mm x 15 mm. El mediastino está en posición central. El árbol traqueobronquial no presenta alteraciones. Signos de enfisema panlobulillar que predominan en ambos lóbulos superiores, con formaciones bullosas en las regiones apicales, la de mayor tamaño mide 6 cm. Se destaca un área pseudonodular de bordes irregulares, de densidad sólida, localizada en el segmento apicoposterior del LSI, que presenta localización perihiliar con extensión hacia la región subpleural, la cual se asocia a tractos fibrosos circundantes y bronquiectasias. Resulta de dificultosa mensura, siendo sus medidas aproximadas 44 mm x 33 mm (plano axial). Sin bien impresiona de aspecto fibrorretráctil, no es posible descartar organicidad subyacente. Se observa lesión nodular subpleural en el segmento anterior del LSD, que mide 7 mm. Existen otras lesiones nodulares (en el campo pulmonar izquierdo, en segmento lingular inferior, segmento apicoposterior del LSI paramediastinal, y basal posterior del LII, que no superan los 8 mm. Son de aspecto inespecífico. No se observa derrame pleural. No se observan alteraciones en las estructuras que componen la pared torácica.
Tomografía de abdomen y pelvis con contraste EV (Día 1): El hígado es de forma, tamaño y situación habituales. Su superficie es lisa, y sus bordes son agudos. No presenta alteraciones densitométricas ni efectos de masa focales. La vía biliar intra y extrahepática es de calibre conservado. La vesícula biliar es de forma, tamaño y situación normales, sin imágenes que sugieran la presencia de litiasis. Tener en cuenta que este método puede pasar por alto litiasis colesterínicas. El bazo es de forma, tamaño y situación normales. El eje esplenoportal es de calibre y trayecto conservado, permeable. El páncreas es de características normales. El conducto de Wirsung es de calibre conservado, sin efectos de masa. Las glándulas adrenales son normales. Ambos riñones son de forma, tamaño y situación habituales. Concentran normalmente la sustancia de contraste, sin evidencia de alteraciones calicopiélicas ni ureterales. La aorta abdominal así como también las arterias ilíacas primitivas, internas, externas y femorales, son de calibre y trayecto conservados, con ateromatosis parietal calcificada. La vena cava inferior así como también las venas ilíacas primitivas, internas, externas y femorales, son de calibre y trayecto conservados. No se observan adenomegalias intraperitoneales, retroperitoneales, ilíacas o inguinales. Imagen que podría corresponder a divertículo duodenal a nivel de la segunda porción, superior a ampolla de Váter, que mide 22 mm x 15 mm. Abundante residuo fecal en el marco colónico. La vejiga presenta escasa repleción. La próstata muestra densidad heterogénea. No se observan alteraciones a nivel de los tejidos blandos que componen la pared abdomino-pelviana. No se identifican lesiones líticas o blásticas en las estructuras óseas evaluadas.

EVOLUCIÓN:
A su ingreso se realiza tomografía de cráneo que evidencia múltiples lesiones intraparenquimatosas de aspecto quística y punción lumbar, sin alteraciones, y por no poder descartar causa infecciosa se inicia tratamiento antibiótico empírico con ceftriaxona y metronidazol día 2. Se solicita tomografía de tórax y abdomen con contraste por sospecha de secundarismo y resonancia magnética de cráneo con contraste para caracterizar las lesiones encefálica. Se solicita evaluación por el servicio de neurocirugía.

PENDIENTES:
Serología para VIH, VHB, VHC
Resonancia de cráneo
Seguimiento de cultivos

Imágenes del caso