Presentación del caso clínico.

Enfermedad actual:
Comienza 35 días previos a la consulta con registros febriles diarios de 39° que ceden parcialmente con antitérmicos, con espaciamiento progresivo de los mismos hasta el cese luego de 30 días, acompañados de astenia, hiporexia, mialgias en las primeras 72 hs y tos productiva que se autolimitó luego de 15 días del comienzo del cuadro. Al interrogatorio dirigido refiere además, que presentó hacia el día 15 de evolución, tumoración flogótica laterocervical derecha con mejoría progresiva.
Cabe destacar que la paciente consultó en varias oportunidades inicialmente en Puerto Escondido, México, donde se encontraba viviendo hasta 4 días previos al ingreso a nuestro Hospital. Allí realizó varios esquemas empíricos de tratamiento antibiótico, con mejoría parcial del cuadro clínico.

Antecedentes personales:
Antecedentes gíneco-obstétricos:

Menarca a los 12 años.
Método anticonceptivo: de barrera (preservativo masculino). Hasta el año 2022, anticonceptivos orales combinados.
Gesta 1, aborto 1 (inducido, medicamentoso, en el año 2006, sin complicaciones).
Amenorrea secundaria diagnosticada en el año 2018. Hiperprolactinemia diagnosticada en el año 2022, en tratamiento con cabergolina 0,5 mg por semana, con posterior resolución de la amenorrea, con hipermenorrea.
Enfermedades del adulto:
Adenoma hipofisario diagnosticado en el 2022, en contexto de estudio de amenorrea, sin más datos.
Infección por Dengue leve en Octubre del 2022.
Internaciones previas: no refiere.
Antecedentes Alérgicos: no refiere.
Hábitos tóxicos: tabaquista de 17 paquetes/año, consumo de marihuana diario, consumo ocasional de alcohol.
Medicamentos: cabergolina 0,5 mg por semana.
Vacunación: 3 dosis covid. Carnet de vacunación completo.
Ocupación: empleada gastronómica y doméstica.
Otros antecedentes: Viaje a México, desde febrero de 2022 a marzo de 2023.

Antecedentes familiares:
Padre: 73 años, vivo, hipertenso.
Madre: 63 años, viva, hipertensa.
Hermana: 42 años, viva, hipotiroidismo.
Hermana: 26 años, viva, sana.

Exámenes previos:

Radiografía de tórax (07/03/23): centrada, penetrada. índice cardiotorácico conservado. Sin evidencia de infiltrados pleuroparenquimatosos. Senos costofrénicos libres.
Serologías (18/03/2023):
Tífico O: positivo 1/40, tifico H: negativo, paratifico A: negativo, paratifico B: negativo, brucella abortus: negativo, Proteus OX-19: negativo.
HIV 1 y HIV 2: No reactivo.
Plasmodium Spp: Negativo.

Ecografía abdominal (20/03/2023): Sin alteraciones.

EXAMEN FÍSICO:
- Impresión general: Buen estado general.
- Signos vitales: TA 130/70 mmHg, FC 91 lpm, FR 17 rpm, T°36.5 ºC, SatO2 96% (0.21)

- Piel: piel rosada, sin cicatrices. Múltiples tatuajes.
- Sistema ganglionar: adenopatía cadena cervical anterior derecha, de consistencia duro elástica, móvil no dolorosa a la palpación. Múltiples adenopatías inguinales bilaterales, duro elásticas, móviles, no dolorosas a la palpación.
- Cabeza: Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares no dolorosos. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: mucosas húmedas, piezas dentarias completas en regular estado. Lengua central sin lesiones. Conducto auditivo externo: permeable sin secreciones. Trago negativo
- Cuello: cilíndrico, simétrico, no se palpa tiroides. Sin ingurgitación yugular. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos.
- Tronco: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Mamas: sin nódulos ni depresiones, ni secreción por pezón. Columna: sonora, indolora, sin desviaciones. Puño-percusión: negativa bilateral. Edema sacro: ausente.
- Aparato Respiratorio: respiración costo abdominal, sin utilización de músculos accesorios, reclutamiento abdominal, tiraje intercostal/supraclavicular, ni aleteo nasal. Expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.
- Aparato Cardiovascular: no se observa latido patológico, no se palpan frémito ni latido patológico, ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos ni R3/R4.
- Abdomen: abdomen plano, sin estigmas de circulación colateral ni cicatrices. Blando, depresible e indoloro. Sin visceromegalias. Timpanismo conservado. Traube libre Ruidos hidroaéreos conservados.
- Neurológico: Lúcida. Funciones cognitivas superiores: conservadas. Pares craneales: conservado. Motilidad Activa: conservado. Reflejos osteotendinosos: conservados. Reflejos cutáneo-abdominales: conservados. Babinsky, Hoffman: ausentes. Marcha: conservada. Pruebas cerebelosas: conservadas. Sensibilidad: Táctil: conservada. Algésica: no se evalúa. Vibratoria: no se evalúa. Sin flapping ni rueda dentada. Sin signos meníngeos.
- Extremidades: Superiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. Inferiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Homans y Ollows negativos. Sin edemas ni adenopatías.
- Región Perineal y genital: sin lesiones perianales, esfínter tónico, ampolla rectal vacía, vulva e introito sin lesiones ni secreciones.

Exámenes Complementarios:

Serología VIH (Día 0): no reactivo.
Antígeno de superficie de VHB (HBsAg) (Día 0): negativo.
Serología VHC (Día 0): no reactivo.
VDRL suero (Día 0): no reactivo.
Serología para Brucelosis (Día 0): Reacción de Huddleson no reactivo. Reacción BPA: no reactivo. No disponen de reactivos para realizar rosa bengala.
Laboratorio inmunológico (Día 0):
FAN negativo.
ANCA negativo.
Factor reumatoideo: 4 UI/ml.
Cuantificación de fracción C3: 122 mg/dl.
Cuantificación de fracción C4: 21 mg/dl.
Actividad total del complemento: no se dispone de reactivo.
IgM para Citomegalovirus y Virus Epstein Barr (Día 0): negativas.
Orina completa (Día 0): color amarillo claro, aspecto límpido, densidad 1008, pH 5, proteinuria 0,04 gr/l, glucosuria no detectable, cetonuria no detectable, pigmentos biliares no detectable, urobilinas normal, hemoglobinuria 1+, hematíes 1-2 x campo de 400x, leucocitos 0-1 x campo de 400x, piocitos no se observan, células epiteliales 14-15 x campo de 400x , cilindros no se observan. Observaciones: mucus. Creatininuria 24,09 mg/dl. Proteinuria aislada 0,04 gr/l. IPC 166.
Hemocultivos x 3 (Día 0): negativos a la fecha, informe parcial.
Radiografía de tórax (Día 0): centrada, penetrada. índice cardiotorácico conservado. No impresionan infiltrados pleuroparenquimatosos. Senos costofrénicos libres.
Ecocardiograma doppler (Día 1): ventrículo izquierdo de dimensiones normales. Espesor parietal normal. Engrosamiento y contractilidad normal. FSVI global conservada aurícula izquierda de dimensiones normales. Área de 17 cm2. Ventrículo derecho de dimensiones normales. Índices de función sistólica conservados. Aurícula derecha de dimensiones normales. Ecogramas valvulares sin alteraciones. Apertura y cierre normales. La válvula aórtica es trivalvar. Raíz aórtica de dimensiones normales. Aorta ascendente y cayado aórtico normal. Pericardio sin alteraciones. Sin derrame. Vena cava inferior de dimensiones normales con colapso inspiratorio conservado. Mitral: flujo de morfología y velocidad máxima normal. Función diastólica normal, sin reflujo. Aórtico: flujo de morfología y velocidad máxima normal, sin reflujo. Tricuspídeo: flujo de morfología y velocidad máxima normal, reflujo mínimo. Pulmonar: flujo de morfología y velocidad máxima normal,sin reflujo. Sin imágenes de vegetaciones valvulares.
IgM y IgG para Mycoplasma pneumoniae (Día 2): reactivo. IgG 1/200, IgM 1/20.
IgM y antígeno NS1 para Dengue (Día 2): no reactivo.
Tomografía de cráneo sin contraste (Día 5): No se observan colecciones hemáticas intra ni extraaxiales. Sin alteraciones densitométricas en parénquima encefálico. Sistema ventricular presenta forma y tamaño conservado. Línea media centrada. Impresiona imagen nodular hiperdensa paramediana derecha en la silla turca (Anexo 1). Correlacionar con laboratorio y resonancia magnética de hipófisis con contraste endovenoso. En la fosa posterior el 4° ventrículo es de forma, tamaño y situación normal. No se evidencian alteraciones densitométricas en cerebelo. Aspecto normal del tronco encefálico. Las cisternas cerebelo-pontinas están libres. No se observan alteraciones en las estructuras óseas de la calota craneana.
Tomografía de cuello con contraste endovenoso (Día 5): La porción visualizada de la fosa posterior es de características normales. El cavum es de características habituales. Quiste de retención mucoso del seno maxilar derecho (Anexo 2). No se observan alteraciones a nivel de la oro o hipofaringe. La laringe y la porción visualizada de la tráquea presentan calibre y trayecto conservado, sin desplazamientos ni engrosamientos parietales. Las glándulas submaxilares son de características normales. Las parótidas no presentan alteraciones. Se evidencia en lóbulo tiroideo derecho una formación sólida, de morfología ovoidea, heterogénea, con áreas hipodensas internas, con una macrocalcificacion parietal lateral. Dicha formación mide en su totalidad 3.3cm DL x 3.2xm DAP x 2cm DT (Anexo 3). Correlacionar con ecografia. Las glándulas salivales son de morfología y densidad conservada No se evidencian alteraciones en los espacios retrofaringeo, prevertebral, parafaríngeos y yugulocarotideos. No se identifican adenomegalias cervicales. Las estructuras vasculares son de calibre y trayecto conservado. No se observan alteraciones a nivel de los grupos musculares.
Tomografía de tórax con contraste (Día 5): Las estructuras vasculares supraaórticas son de características normales, permeables. La aorta ascendente, el cayado y la aorta descendente son de calibre y trayecto conservados, permeables. Las estructuras venosas mediastinales: vena cava superior, vena cava inferior, venas pulmonares superiores e inferiores y venas ácigo-hemiácigos, son de calibre y trayecto conservado, permeables. La arteria pulmonar y sus ramas son de calibre y trayecto conservados, permeables. Relación aórtico-pulmonar conservada. El corazón es de tamaño normal. El pericardio es de espesor conservado. El esófago es de calibre v travecto normales. El mediastino está en posición central. Ganglios axilares aumentados en número, de rango no megálico. El árbol traqueobronquial no presenta alteraciones. Atelectasias subsegmentarias lineales, subpleurales basales posteriores derechas. No se observa engrosamiento o derrame pleural.No se observan alteraciones en las estructuras que componen la pared torácica.
Tomografía de abdomen y pelvis (Día 5): El hígado es de forma, tamaño y situación habituales. Su superficie es lisa, y sus bordes son agudos. Se evidencian múltiples formaciones hipodensas, de pequeño tamaño, de morfología redondeada, de aspecto quístico/inespecífico. Las de mayor tamaño se encuentran en segmento VII, subcapsular, de 10mm y en segmento IVa de 6.5mm (Anexo 4). La vía biliar intra y extrahepática es de calibre conservado. La vesícula biliar es de forma, tamaño y situación normales, sin imágenes que sugieran la presencia de litiasis. Tener en cuenta que este método puede pasar por alto litiasis colesterínicas. El bazo es de forma, tamaño y situación normales. El eje esplenoportal es de calibre y trayecto conservado, permeable. El páncreas es de características normales. El conducto de Wirsung es de calibre conservado, sin efectos de masa. Las glándulas adrenales son normales. Ambos riñones son de forma, tamaño y situación habituales. Concentran normalmente la sustancia de contraste, sin evidencia de alteraciones calicopiélicas ni ureterales. La aorta abdominal así como también las arterias ilíacas primitivas, internas, externas y femorales, son de calibre y trayecto conservados. La vena cava inferior así como también las venas ilíacas primitivas, internas, externas y femorales, son de calibre y trayecto conservados. No se observan adenomegalias mesentéricas, retroperitoneales, ilíacas ni inguinales. No se observan alteraciones a nivel del tracto gastrointestinal. La vejiga es de paredes lisas, sin presentar efectos de masa endoluminales ni parietales. El útero es de morfología conservada. De aspecto heterogéneo, evidenciándose al menos dos formaciones redondeadas hipodensas en su interior, que sería conveniente cotejar con estudio ecográfico. No se observan alteraciones a nivel anexial. No se observa líquido libre ni neumoperitoneo. No se observan alteraciones a nivel de los tejidos blandos que componen la pared abdomino-pelviana. Incipientes signos de espondiloartrosis.
Ecografía de tiroides con doppler (Día 5): Glándula tiroides de ubicación cervical conservada. LÓBULO DERECHO: tamaño y contornos conservados. Mide 35 mm x 16 mm x 18 mm (DL x DAP X DT). Se visualiza imagen nodular mixta a predominio sólida, hipoecogénica, heterogénea, con áreas anecogénicas y calcificaciones centrales, de márgenes irregulares, presenta marcado flujo central y periférico al Doppler color, mide 28mm x 20mm x 15mm (Anexo 5). LÓBULO IZQUIERDO: tamaño y contornos conservados. Mide 28 mm x 6 mm x 8 mm (DL x DAP X DT). Se observa imagen nodular mixta a predominio sólida, hipoecogenica, heterogénea, con áreas anecogénicas, de márgenes irregulares, presenta marcado flujo central y periférico al Doppler color, mide 12mm x 5mm x 7mm. ISTMO: mide 2 mm. En ambas regiones laterocervicales se observan estructuras ganglionares con forma, tamaño y patrón hiliar conservado.
Perfil tiroideo (Día 6): TSH 0.01 uUI/ml; T4L 1.16 ng/dl; anticuerpos antiperoxidasa 17.85 UI/ml; anticuerpos antitiroglobulina <10 UI/ml.
Dosaje de ferritina (Día 6): 159 ng/ml.

Evolución:
Al ingreso se constata paciente afebril, con buen estado general, por lo que se decide conducta antibiótica expectante y se inicia estudio con laboratorio con perfil inmunológico y orina completa que resulta normal, serologías para HIV, VHB, VHC, VDRL, CMV, VEB y brucelosis, negativas y hemocultivos negativos al día de la fecha. Hacia el día 1 se realiza ecocardiograma doppler sin hallazgos de jerarquía y hacia el día 2 se solicitan serologías para Mycoplasma, que resultan positivas para IgM e IgG, y para Dengue, no reactivas. El día 5 se continúa estudio con tomografía de cráneo, cuello, tórax, abdomen y pelvis, que como hallazgo positivo evidencia hiperdensidad en proyección de la silla turca y nódulo tiroideo a nivel de lóbulo derecho. Debido a los hallazgos tomográficos en glándula tiroides, se realiza ecografía doppler que evidencia un nódulo mixto en lóbulo derecho y otro de menor tamaño en lóbulo izquierdo, de características inespecíficas. Por tal motivo se interconsulta a servicio de Endocrinología que sugiere punción aspiración de ambos nódulos bajo guía ecográfica, y laboratorio hormonal.
Al día de la fecha y desde el ingreso la paciente permanece afebril y con buen estado general, por lo que se decide alta hospitalaria, quedando pendiente continuar estudio de forma ambulatoria.

Pendientes:
- Dosaje de ACTH, cortisol plasmático, LH, FSH y prolactina, anticuerpos anti receptor de TSH
- Punción aspiración con aguja fina de nódulos tiroideos

Imágenes del caso