Presentación del caso clínico:

Paciente varón de 44 años con infiltrados pulmonares bilaterales.” a cargo de

Dr. Garòfalo Facundo Blas

La discusión de este seminario corresponde al 27 de Abril de 2023 a cargo de

Dra. Huhn, Virginia

Coordina:

Prof. Dr. Sergio Lupo

 

 

 

 

 

 

Presentación del caso clínico.

Enfermedad actual:
Comienza hace 48 horas con por dolor abdominal epigástrico de tipo opresivo, acompañado de náuseas y disnea. Doce horas antes del ingreso repite el cuadro con síntomas más severos. Refiere además progresión de su disnea habitual, de clase funcional II, a clase funcional IV acompañada de decaimiento del estado general.

Antecedentes personales:
Antecedentes traumáticos: Niega.
Antecedentes quirúrgicos:
Apendicectomía en 2021, sin más datos
Amputación supracondílea de miembro inferior izquierdo en contexto de pie diabetico en Hospital de Emergencias Clemente Alvarez en el año 2020.
Amputación supracondílea derecha, en contexto de pie diabetico, en Hospital Provincial en Marzo del 2023.
Antecedentes transfusionales: no refiere
Enfermedades del adulto:
Hipertensión arterial, diagnosticada en 2010.
Diabetes tipo 2, diagnosticada en 2010.
Obesidad mórbida
Sedentarismo
Insuficiencia renal crónica, sin más datos
Arteriopatía periférica. Múltiples internaciones por complicaciones agudas de la diabetes.
Internacion por insuficiencia renal aguda secundaria a deshidratación en diciembre de 2019
Internacion por accidente isquemico transitorio en febrero de 2023
Antecedentes Alérgicos: niega.
Medicamentos: Enalapril 20 mg/día, Insulina NPH 20-15-10 UI/día, Tramadol e ibuprofeno SOS.
Vacunación:
SARS-COV 2 ( 4 dosis)

Antecedentes familiares:
Padre: Diabetes tipo I, amputación de miembro inferior izquierdo.
Madre: No refiere
Hermanas/os: No refiere
Hijos/as: No refiere

Exámenes previos:

Laboratorio:

20/02/23

27/02/23

Urea (mg/dl)

74

79

Creatinina (mg/dl)

3.78

4.36

Orina de 24 hs (24/02/23): cl cr 17 ml/min- prot 8.82 gr/24 hs
Hemoglobina glicosilada (21/02/23): 9.6%
Radiografía de tórax frente (22/02/23): Centrada, bien penetrada y bien inspirada, fondos de saco costofrénicos y cardiofrénicos libres, horizontalización costal leve. Índice cardiotorácico aumentado. Líneas B de kerley con aumento de trama broncovascular bilateral. (ANEXO 1)
Radiografía de tórax, frente (25/02/23): Levemente rotada a la derecha, bien penetrada y bien inspirada, fondos de saco costofrénicos y cardiofrénicos libres, horizontalización costal leve. Índice cardiotorácico aumentado. Líneas B de kerley con aumento de trama broncovascular bilateral. (ANEXO 2)
Examen físico:
- Impresión general: Buen estado general.
- Signos vitales: TA 125/66 mmHg, FC 95 lpm, FR 28 rpm, T° 36.3ºC, SatO2 89% (0,21)
Peso: 140 kg
Altura: -
IMC:-
- Piel: piel rosada.
- Sistema ganglionar: sin adenopatías.
- Cabeza: Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares no dolorosos. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: mucosas húmedas, piezas dentarias incompletas en regular estado. Lengua central sin lesiones. Conducto auditivo externo: permeable sin secreciones. Trago negativo
- Cuello: cilíndrico, simétrico, no se palpan adenopatías ni tiroides. Sin ingurgitación yugular. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos.
- Tronco: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Mamas: sin nódulos ni depresiones, ni secreción por pezón. Columna: sonora, indolora, sin desviaciones. Puño-percusión: negativa bilateral. Edema sacro: ausente.
- Aparato Respiratorio: respiración costo abdominal, sin utilización de músculos accesorios, reclutamiento abdominal, tiraje intercostal/supraclavicular, ni aleteo nasal. Expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado, rales crepitantes bilaterales hasta campo medio.
- Aparato Cardiovascular: no se observa latido patológico, no se palpan frémito ni latido patológico, ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos ni R3/R4.
- Abdomen: abdomen globuloso, importante panículo adiposo, sin estigmas de circulación colateral ni cicatrices. Blando, depresible, levemente doloroso a nivel de hipocondrio derecho, sin defensa ni dolor a la descompresión. Sin visceromegalias. Timpanismo conservado. Traube libre Ruidos hidroaéreos conservados.
- Neurológico: Lúcido. Funciones cognitivas superiores: conservadas. Pares craneales: conservado. Motilidad Activa: conservado. Sin flapping ni rueda dentada. Sin signos meníngeos.
- Extremidades: Superiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. Inferiores: amputación supracondílea bilateral. Herida quirúrgica de amputación derecha con secreción purulenta a través de 2 puntos de sutura, indoloro, sin otros signos de flogosis.
- Región Perineal y genital: no se evalúa.

Exámenes Complementarios:

Laboratorio:

DIA 0

DIA 2

DIA 3

DIA 4

Hemoglobina (g/dL)

6.4

7.1

5.9

6.7

Hematocrito (%)

20

23

19

21

VCM (fl)

-

-

-

79.9

HCM (pg)

-

-

-

25.9

Glóbulos blancos (/mm)

17390

15810

12250

12270

Plaquetas (/mm)

420000

482000

439000

485000

Glicemia (mg/dl)

161

130

119

91

Urea (mg/dl)

106

116

133

94

Creatinina (mg/dl)

4.48

4.68

5.52

4.36

Sodio (mEq/l)

133

130

135

135

Potasio (mEq/I)

4.83

4.86

4.6

3.79

Cloro (mEq/l)

104

100

105

100

Calcio (mg/dL)

-

8.9

-

-

Fósforo (mg/dL)

-

4.7

-

-

Magnesio (mg/dL)

-

1.9

-

-

Bilirrubina total (mg/dL)

0.28

0.23

-

0.27

TGO (UI/L)

5

6

-

-

TGP (UI/L)

3

3

-

-

FAL (UI/L)

85

149

-

-

GGT (UI/L)

11

47

-

-

Colinesterasa (UI/L)

-


-

-

Amilasemia (UI/L)

22


-

-

CPK (UI/L)

42

32

-

-

LDH (UI/L)

208

217

-

-

VES (mm/1° hora)

118

106

-

-

PCR (mg/L)

178.6

198

-

-

TP (seg)

-

11

-

-

KPTT (seg)

-

27

-

-

pH

-

7.33

7.25

7.30

PCO2

-

25

35.7

43.0

PO2

-

75

45.8

41.2

EB

-

-11.5

-10.7

-5.3

HCO3 real

-

13.1

15.4

20.7

SATO2

-

95%

80.5%

63.1

FIO2

-

0.35

-

1.28

PAO/FIO

-

2/4

-

-

AC. LÁCTICO

-

0.6

1.01

-

Troponina T US 1º (Dia 0): 61.26 pg/ml
Troponina T US 2º (Dia 1): 61.70 pg/ml
Dimero D (Dia 0): 780 ng/ml
ProBNP (Dia 0): 50070 pg/ml
ProBNP (Dia 2): 37380 pg/ml
Tirotrofina (TSH) (Dia 0): 2.85 uUI/ml (VN: 0.27 - 4.20)
T4 libre sérica (Dia 0): 1.03 ng/dl (VN: 0.93 - 1.7)
Electrocardiograma (dia 0): ritmo sinusal, frecuencia cardiaca de 95 latidos por minuto, onda P positiva en todas las derivaciones menos en AVR, seguidas de QRS estrecho de 0.08 seg con eje eléctrico medio normal. Intervalo PR de 0.16 seg. Segmento ST isoeléctrico sin alteraciones. Onda T positiva en todas las derivaciones salvo en AVR. Mala progresión de R en precordiales.
Hemocultivos x 2 (Dia 0): Negativos, en curso.
Hemocultivos x 2 (Dia 0): Negativos, en curso.
Radiografía de tórax frente (Dia 0): Centrada, bien penetrada y bien inspirada, fondos de saco costofrénicos y cardiofrénicos libres, horizontalización costal leve. Índice cardiotorácico aumentado. Exudados difusos presentes en todos los campos pulmonares, a predominio de campos derechos. (ANEXO 3)
Radiografía de abdomen frente (Dia 0): Niveles hidroaéreos difusos con predominio en hipocondrio izquierdo e hipogastrio (ANEXO 4 ).
Tomografia de torax sin contraste (Día 0): Se observan signos de ocupación del espacio alveolar, con extenso infiltrado en vidrio esmerilado con tendencia a confluir y áreas de consolidación parcheadas con broncograma, que comprometen a ambos parénquimas pulmonares desde los ápices hasta las bases, de forma asimétrica, siendo de mayor jerarquía a derecha, con tendencia a respetar el espacio subpleural. Se asocia a leve derrame pleural a derecha, de baja densidad (11 UH). Obliga a descartar en primer término etiología inflamatoria-infecciosa. Se destaca hilio pulmonar derecho prominente. Leve derrame pericárdico. La porción visualizada de la glándula tiroides es de características normales. La aorta torácica y las estructuras vasculares supraaórticas son de calibre y trayecto conservado, con aislada ateromatosis calcificada parietal. Las estructuras venosas mediastinales: vena cava superior, vena cava inferior, venas pulmonares superiores e inferiores y venas ácigo-hemiácigos, son de calibre y trayecto conservado. La arteria pulmonar y sus ramas son de calibre y trayecto conservados. Relación aórtico-pulmonar conservada. El esófago es de calibre y trayecto normales. Mediastino de características normales. No se reconocen adenomegalias. Incipientes osteofitos marginales anteriores en el sector medio de la columna dorsal. Los cortes que pasan por el abdomen superior evidencian contenido heterogéneo en región declive de la vesícula biliar, a valorar con ecografía. El resto de las estructuras visualizadas no evidencian alteraciones. Informe definitivo pendiente. (ANEXO 7) (ANEXO 8) (ANEXO 9) (ANEXO 10) (ANEXO 11) (ANEXO 12)
Orina completa (Dia 1): color amarillo claro, aspecto limpido, densidad 1015, pH 6.00, proteinuria 4+ (g/l), glucosuria 2+, cetonuria no detectable, pigmentos biliares no detectable, urobilinas normal, hemoglobinuria 3+, abundantes x campo de 400x, leucocitos regular cantidad x campo de 400x, piocitos no detectables, células epiteliales no detectables x campo de 400x , cilindros no se observan. Observaciones: elementos levaduriformes .
Índices urinarios (Dia 1):

Sodio (meq/l)

41

Potasio (meq/l)

19.4

Cloro (meq/l)

34

Creatinina (mg/dl)

56.03

Urea (mg/dl)

690

Proteinuria (g/l)

2.39

Índice proteinuria/creatininuria

4261.8

Perfil de hierro (Dia 1): Ferremia 16 mg/l, TIBC 94 ug/dl, % saturación de transferrina: 17%, Ferritina: 275 ng/ml.
Ecocardiograma (Dia 1): Fraccion de eyeccion 67 %. Ventrículo izquierdo de dimensiones normales. Hipertrofia concéntrica severa engrosamiento y contractilidad normal función sistólica del ventrículo izquierdo global conservada. Aurícula izquierda con área indexada normal 13 cm2/m2 ventrículo derecho de dimensiones normales, índices de función sistólica conservados (tapse 18 mm. velocidad s del doppler tisular 11 cm/seg). Aurícula derecha de dimensiones normales. Esclerosis valvular aórtica. Raíz aórtica de dimensiones normales. pericardio con leve derrame difuso, leve compresión en aurícula derecha sin compromiso hemodinámico. Vena cava inferior de dimensiones normales con colapso inspiratorio conservado. Mitral: flujo de morfología y velocidad máxima normal función diastólica pseudonormal. insuficiencia leve. Aórtico: flujo de morfología y velocidad máxima normal sin reflujo. Tricuspídeo: flujo de morfología y velocidad máxima normal reflujo mínimo. Pulmonar: flujo de morfología y velocidad insuficiencia funcional.
Radiografía de tórax frente (Dia 1): Moderadamente rotada a la derecha, bien penetrada y bien inspirada, fondos de saco costofrénicos y cardiofrénicos libres, horizontalización costal leve. Índice cardiotorácico aumentado. Exudados difusos presentes en todos los campos pulmonares, a predominio de campos derechos. (ANEXO 5)
Laboratorio inmunológico (Dia 2):

Anticuerpos antinucleares (FAN) 

Negativo

ANCA 

Negativo

C3 (mg/dl)

117

C4 (mg/dl)

33

Ecocardiograma (Dia 2): Fraccion de eyeccion 65 %. Ventrículo izquierdo dilatado en grado leve (teniendo en cuenta su contextura física). Hipertrofia excéntrica aquinesia inferolateral basal y medial. engrosamiento y contractilidad normal del resto. Función sistólica del ventrículo izquierdo global conservada. Aurícula izquierda dilatada en grado severo. Ventrículo derecho de dimensiones normales. Aurícula derecha dilatada en grado leve ecogramas valvulares sin alteraciones significativas. Apertura y cierre normales. Raíz aórtica de dimensiones normales. Aorta ascendente normal. Pericardio con derrame leve. Vena cava inferior dilatada (23 mm) con colapso inspiratorio reducido. Mitral: flujo de morfología y velocidad máxima pseudonormal, relación ele 19, disfunción diastólica con criterios de incremento de las presiones de llenado del ventrículo izquierdo (teniendo en cuenta además el tamaño de la aurícula izquierda y la velocidad del jet de insuficiencia tricuspídea) reflujo leve. Aórtico: flujo de morfología y velocidad máxima normal. Tricuspídeo: flujo de morfología y velocidad máxima normal. Pulmonar: flujo de morfología y velocidad máxima normal sin reflujo.
Radiografia de torax frente (Dia 2): Moderadamente rotada a la derecha, bien penetrada y bien inspirada, fondos de saco costofrénicos y cardiofrénicos libres, excepto costofrénico derecho que aparenta radiopacidad asociada, horizontalización costal leve. Índice cardiotorácico aumentado. Exudados difusos presentes en todos los campos pulmonares, a predominio de campos derechos. (ANEXO 6)
Lavado bronquioalveolar (Dia 2): Cuerdas vocales: sin lesiones. Tráquea: sin lesiones, mucosa normal, carina fina y móvil. Árbol traqueal derecho: mucosa normal sin lesiones, secreciones escasas, transparentes que se aspiran fácilmente. Se realiza lavado broncoalveolar con 60 ml SF, obteniendo 20 ml de crédito. Árbol bronquial izquierdo no se evalúa. Se realiza toma de muestra para cultivo micológico, de gérmenes comunes y de bacilos ácido alcohol resistentes (BAAR).
Hepatitis B antígeno de superficie (Dia 3): No reactivo.
Hepatitis B anticuerpo anti antígeno de superficie (Dia 3): No reactivo.
Hepatitis B anticuerpos anti-core totales (Dia 3): No reactivo.
Ecografía reno-vesical (Dia 3): RIÑÓN DERECHO: de situación, tamaño y morfología normal. Mide 118mm (diámetro longitudinal). ECM 16mm. Parénquima homogéneo. Espesor cortico-medular conservado. Vía excretora de calibre conservado. No se observan imágenes de litiasis de mediano y gran tamaño. RIÑÓN IZQUIERDO: de dificultosa evaluación. Situación y tamaño normal. Mide 109 mm (diámetro longitudinal). Espesor cortico-medular 16mm. Impresiona parénquima homogéneo. Espesor cortico-medular conservado. Vía excretora de calibre conservado. No se observan imágenes de litiasis de mediano y gran tamaño.

Evolución:
Inicialmente cursa internacion por 24 horas en unidad coronaria por interpretarse el cuadro como un síndrome coronario agudo, el cual es descartado por presentar curva de troponinas y variaciones electrocardiográficas negativas. Se reinterpreta el cuadro como edema agudo de pulmón secundario a insuficiencia cardiaca descompensada, con fracción de eyección (FEY) conservada y 50070 pg/ml de ProBNP, por lo que se inicia tratamiento diurético y oxigenoterapia con respuesta parcial debido a falla renal asociada. Posteriormente, por presentar un registro febril, un ecocardiograma sin signos de insuficiencia cardíaca, radiografía de tórax con radioopacidades bilaterales y tomografia de tórax sin contraste con patrón de vidrio esmerilado bilateral, broncograma aéreo y leve derrame pleural, continua internación a cargo del servicio de clínica médica con sospecha de neumopatía de etiología infecciosa. Se realiza toma de hemocultivos, se inicia antibioticoterapia empírica con vancomicina + piperacilina tazobactam y se realiza lavado broncoalveolar para estudio directo y cultivo. A las 24 hs de su ingreso a sala general presenta insuficiencia respiratoria aguda, motivo por el cual es trasladado a la unidad de terapia intensiva donde se inicia ventilación por cánula nasal de alto flujo y se realiza hemodiálisis de urgencia obteniéndose un ultrafiltrado de 1500 ml.

Pendientes:
Hemocultivos x 2 (Dia 0): negativos, en curso.
Hemocultivos x 2 (Dia 0): negativos, en curso.
Determinación de PTH (Dia 3)
Dosaje de 25-Hidroxivitamina D (D2 y D3) (Dia 3)
Anticuerpos anti-membrana basal glomerular (Dia 3)

 

 

 

 

 

 

 

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

©2004 Cínica-UNR.org Publicación digital de la 1ra Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica y la Carrera de Posgrado de Especialización en Clínica Médica
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