Presentación del caso clínico.
Enfermedad actual:
Comienza hace aproximadamente 3 meses con un cuadro de curso progresivo caracterizado por debilidad e impotencia funcional en ambos miembros inferiores que imposibilita la marcha en los últimos 2 meses. De 1 semana de evolución refiere edema y aumento de diámetro en miembro inferior derecho asociado a disnea que progresa hasta hacerse de clase funcional IV por lo que decide consultar. De 48 horas de evolución refiere sensación febril no constatada.
Al interrogatorio dirigido refiere haber presentado episodios de dolor dorsal de 3 meses de evolución qué posteriormente ceden
Antecedentes personales:
- Antecedentes Traumáticos: niega.
- Antecedentes Quirúrgicos: niega.
- Antecedentes Transfusionales: niega.
- Enfermedades del Adulto:
- Infección por VIH hace 17 años, realizó tratamiento con adherencia irregular, actualmente sin tratamiento desde hace 2 años.
- Ex tabaquista.
- Etilista de jerarquía.
- Ex consumidor de cocaína inhalada, refiere abandono del hábito hace 2 años. Varias internaciones para deshabituación.
- Internación previa en Abril de 2021 en el Hospital Provincial del Centenario por bacteriemia a
- Staphylococcus aureus meticilino-sensible por lo que realizó tratamiento antibiótico dirigido con cefazolina por 14 días. Asociado presentó candidiasis orofaríngea por lo que realizó tratamiento con fluconazol por 10 días, y lesiones en piel compatibles con sarna noruega por lo que completó tratamiento con ivermectina (2 dosis) y permetrina tópica.
- Antecedentes Alérgicos: Niega alergias medicamentosas
- Medicamentos: Refiere lorazepam 2 mg por la noche sin indicación médica
- Vacunación: Dos dosis para hepatitis B, triple bacteriana acelular, una dosis antineumocócica.
Antecedentes familiares: Niega
Exámenes previos:
- Dosaje de CD4 (método rápido - Abril 2021): 97 células.
- Serologías VHB y VHC (Abril 2021): no reactivas.
- VDRL (Abril 2021): positiva en 2 diluciones.
- Anticuerpos anti-treponémicos (Abril 2021): positivos.
- Ecocardiograma (Abril 2021): sin alteraciones estructurales. FEY preservada. Sin vegetaciones.
Examen físico:
Impresión general: regular estado general, mal higienizado.
Signos vitales: TA 97/65 mmHg, FC 122 lpm, FR 15 rpm, T 38ºC, SatO2 96% (0.21)
Piel: piel morena, sin cicatrices.
Sistema ganglionar: adenopatías inguinales no dolorosas.
Cabeza: Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares no dolorosos. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: sin trismus, mucosas húmedas, piezas dentarias incompletas en regular estado. Lengua central. Muguet oral con abundantes lesiones en toda la cavidad bucal. (Anexo 1 y 2) Conducto auditivo externo: permeable sin secreciones. Trago negativo.
Cuello: cilíndrico, simétrico, no se palpa tiroides. Sin ingurgitación yugular. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos.
Tronco: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Mamas: sin nódulos ni depresiones, ni secreción por pezón. Columna: sonora, indolora, sin desviaciones. Puño-percusión: negativa bilateral. Edema sacro: ausente. Se observa escara sacra grado IV con áreas necróticas, tejido de granulación y fondo de saco de 5 cm de profundidad. Abundante fetidez. Sin signos de sangrado activo.
Aparato Respiratorio: respiración costo abdominal, sin utilización de músculos accesorios, ni reclutamiento abdominal, sin tiraje intercostal/supraclavicular, ni aleteo nasal. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado en hemitórax derecho, sin ruidos agregados. Hipoventilación en base pulmonar izquierda.
Aparato Cardiovascular: no se observa latido patológico, no se palpan frémito ni latido patológico, ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos ni R3/R4.
Abdomen: abdomen plano, sin estigmas de circulación colateral ni cicatrices. Blando, depresible e indoloro. Sin visceromegalias. Timpanismo conservado. Traube libre Ruidos hidroaéreos conservados.
Tacto rectal: esfínter hipotónico. Ampolla rectal ocupada, no se palpa bolo fecal.
Neurológico: Lucido. Funciones cognitivas superiores: conservadas. Pares craneales: conservado. Motilidad Activa: paraparesia en miembros inferiores. Reflejos osteotendinosos: hiperreflexia en miembros inferiores. Reflejos cutáneo-abdominales: conservados. Babinsky, Hoffman: ausentes. Marcha: imposibilitada por paraparesia. Pruebas cerebelosas: conservadas. Sensibilidad: Táctil: conservada. Algésica: no se evalúa. Vibratoria: no se evalúa. Sin flapping ni rueda dentada. Sin signos meníngeos.
Extremidades: Superiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. Inferiores: Tono y trofismo disminuídos. Paraparesia 2/5 proximal y distal. Marcado aumento del diámetro del miembro inferior derecho en comparación al contralateral, asociado a edema en toda su extensión con signo de godet +.
Región Perineal y genital: sondaje vesical con débito amarillo claro, sin lesiones evidentes.
Exámenes Complementarios:
Laboratorio: |
DIA 0 |
DIA 1 |
DIA 2 |
Hemoglobina (g/dL) |
12.1 |
11.7 |
10.3 |
Hematocrito (%) |
35 |
34 |
30 |
VCM (fl) |
88.2 |
89.7 |
87.5 |
HCM (pg) |
30.9 |
31 |
30.6 |
Glóbulos blancos (/mm) |
14140 |
16180 |
10420 |
Plaquetas (/mm) |
74.000 |
61.000 |
60.000 |
Glicemia (mg/dl) |
99 |
94 |
108 |
Urea (mg/dl) |
12 |
13 |
16 |
Creatinina (mg/dl) |
0.47 |
0.5 |
0.55 |
Sodio (mEq/l) |
129 |
133 |
136 |
Potasio (mEq/I) |
3.97 |
3.77 |
3.25 |
Cloro (mEq/l) |
94 |
96 |
102 |
Calcemia (mg/dl) |
- |
7.9 |
- |
Fosfatemia (mg/dl) |
- |
4.3 |
- |
Magnesemia (mg/dl) |
- |
2.2 |
- |
Bilirrubina total (mg/dL) |
0.50 |
0.45 |
0.31 |
TGO (UI/L) |
18 |
14 |
11 |
TGP (UI/L) |
2 |
4 |
4 |
FAL (UI/L) |
83 |
82 |
60 |
GGT (UI/L) |
12 |
10 |
7 |
Colinesterasa sérica (UI/L) |
2659 |
- |
2062 |
Amilasa (UI/L) |
64 |
- |
53 |
Proteínas totales (g/dL) |
8.3 |
7.9 |
- |
Albúmina (g/dL) |
2.4 |
2.4 |
- |
CPK (UI/L) |
140 |
- |
- |
LDH (UI/L) |
295 |
- |
- |
pH venoso |
- |
7.36 |
- |
pCO2 (mmHg) |
- |
40.7 |
- |
pO2 (mmHg) |
- |
29.3 |
- |
Exceso de base (mmol/l) |
- |
-2.2 |
- |
HCO3 real (mmol/l) |
- |
23 |
- |
Ácido láctico (mmol/l) |
- |
2.33 |
- |
VES (mm/1° hora) |
93 |
105 |
- |
PCR (mg/L) |
128.9 |
202.8 |
211.3 |
TP (seg) |
11.7 |
11.9 |
- |
KPTT (seg) |
29 |
33 |
- |
Electrocardiograma (día 0): Se constata desviación extrema del AQRS hacia la derecha. Ritmo regular. Taquicardia sinusal, frecuencia cardíaca 150 lpm.
Orina completa (día 0): color ambar, aspecto opalescente, densidad 1008, pH 6.00, proteinuria, glucosuria, cetonuria no detectables , pigmentos biliares no detectable, urobilinas 1+, hemoglobinuria no detectable, hematíes 2-3 por campo de 400x, leucocitos mayor a 15 por campo de 400x, piocitos regular cantidad, células epiteliales 1-2 por campo de 400x , cilindros no se observan.
Angiotomografía de tórax con protocolo para tromboembolismo pulmonar (día 0): Se realiza fase angiográfica visualizándose defecto de relleno endoluminal parcial de la rama lobar para el LID, así como también de sus ramas segmentarias distales, compatible con tromboembolismo pulmonar. Además, se observa defecto de relleno de ramas subsegmentarias para el LSI. Y de ramas segmentarias y subsegmentarias para el lóbulo inferior homolateral. Evidenciándose múltiples consolidaciones parenquimatosas de morfología triangular, con base pleural, a predominio del Lll y en menor medida, de la língula. Se acompañan de tractos fibrosos densos, atelectasias laminares y áreas parcheadas en vidrio esmerilado, que comprometen también al LSI. Lo anteriormente descripto, se asocia a desviación del mediastino a izquierda. No se observa engrosamiento o derrame pleural. Relación aórtico-pulmonar conservada.
El corazón es de tamaño normal. El pericardio es de espesor conservado. Tabique interventricular se encuentra en posición habitual. Las estructuras vasculares supraaórticas son de características normales, permeables. La aorta ascendente, el cayado y la aorta descendente son de calibre y trayecto conservados, permeables. Las estructuras venosas mediastinales: vena cava superior, vena cava inferior, venas pulmonares superiores e inferiores y venas ácigo-hemiácigos, son de calibre y trayecto conservado, permeables.
El esófago es de calibre y trayecto normales. No se observan adenomegalias mediastinales, axilares o hiliares. Islas óseas en cuerpos vertebrales dorsales. Rectificación de la cifosis dorsal. Los cortes que pasan por el abdomen superior no evidencian alteraciones. Anexo 3 y 4
Hemocultivos x2 (día 0): negativos en curso.
Urocultivo (día 0): negativo en curso.
Evolución: Ingresa para estudio de disnea y edema de miembro inferior derecho asociado a paraparesia en miembros inferiores. A su ingreso, al evidenciarse por diagnóstico por imágenes tromboembolismo pulmonar con sospecha clínica de trombosis venosa profunda se inició anticoagulación con enoxaparina. Tras constatarse febril, con foco infeccioso cutáneo versus pulmonar, se toman muestras de cultivos y se inicia antibioticoterapia empírica con ampicilina-sulbactam y trimetoprima-sulfametoxazol que realiza durante un dia y luego se rota a vancomicina- piperacilina/tazobactam. Por presentar muguet oral se indican buches con nistatina y tratamiento con fluconazol endovenoso.
Se inicia tratamiento antiretroviral con dolutegravir + tenofovir y lamivudina.
Pendientes:
Carga viral y recuento de CD4
Seguimiento de cultivos
Resonancia magnética de columna
Baciloscopía de esputo
Frotis de sangre periférica
Latex en suero para criptococo
Antígeno para histoplasma en orina
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Imágenes del caso
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