Presentación del caso clínico.

Enfermedad actual:
Comienza 17 horas antes del ingreso con un cuadro de inicio súbito de diplopía, disartria y debilidad de hemicuerpo izquierdo. No refiere factores desencadenantes ni síntomas asociados.

Antecedentes personales:
Antecedentes Traumáticos: niega.
Antecedentes Quirúrgicos: niega.
Antecedentes Transfusionales: niega.
Enfermedades del Adulto:
Obesidad. IMC 37
Dislipidemia.
Hipertensión arterial diagnosticada hace dos años.
Episodios de cefalea holocraneana, de intensidad 7/10, que cede parcialmente con analgésicos comunes. No sabe referir el tiempo de evolución.
Internaciones previas: refiere internación previa en otro efector de la ciudad por dolor precordial.
Hábitos tóxicos: tabaquista de 40 paquetes años aproximadamente con abandono hace 20 años.
Antecedentes Alérgicos: niega alergias medicamentosas
Medicamentos: losartan 50 mg cada 12 horas
Vacunación: esquema incompleto. Sin dosis para SARS-COV 2.

Antecedentes familiares:
Padre: fallecido. ACV hemorrágico. Hipertenso, dislipidemia.
Madre: Sin controles de salud.
Hermanas/os: 2 hermanas: 1 sana, 1 con hipercolesterolemia en la infancia e hipotiroidismo.
Hijos/as: 3 hijos sanos.

Examen físico:
Impresión general: Buen estado general.
Signos vitales: TA 140/90 mmHg, FC 58 lpm, FR 18 rpm, T° 35 ºC, SatO2 98% (0.21)
Piel: piel rosada. Mucosas húmedas. Lesiones reticulares hiperpigmentadas en ambas caras internas de rodillas. Lesiones hiperpigmentadas difusas en ambos miembros inferiores con única lesión redondeada en pierna izquierda eritematosa sin signos de flogosis. (Anexo 1).
Sistema ganglionar: sin adenopatías.
Cabeza: lesión en cuero cabelludo, duro elástica, móvil, con ulceración superior y costra hemática de 3x3 cm aproximadamente. (Anexo 2). Ojos: ptosis palpebral derecha, (Anexo 3), conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares no dolorosos. Pupilas reactivas bilateral. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: mucosas húmedas, piezas dentarias incompletas, en regular estado. Lengua central sin lesiones. Leve desviación de comisura labial a izquierda. Conducto auditivo externo: permeable sin secreciones. Trago negativo
Cuello: cilíndrico, simétrico, no se palpa tiroides. Sin ingurgitación yugular. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos.
Tronco: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Mamas: sin nódulos ni depresiones, ni secreción por pezón. Columna: sonora, indolora, sin desviaciones. Puño-percusión: negativa bilateral. Edema sacro: ausente.
Aparato Respiratorio: respiración costo abdominal, sin utilización de músculos accesorios, ni reclutamiento abdominal, sin tiraje intercostal/supraclavicular, ni aleteo nasal. Expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.
Aparato Cardiovascular: no se observa latido patológico, no se palpan frémito ni latido patológico, ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos ni R3/R4.
Abdomen: abdomen plano, sin estigmas de circulación colateral ni cicatrices. Blando, depresible e indoloro. Sin visceromegalias. Timpanismo conservado. Traube libre Ruidos hidroaéreos conservados.
Neurológico: lúcido. Disartria. Funciones cognitivas superiores: conservadas. Pupilas: isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares externos: ojo derecho con limitación de la movilidad hacia arriba, abajo y hacia lateral interno. Ojo izquierdo con desviación de la mirada hacia lateral interno en posición primaria, con limitación de la movilidad hacia lateral externo, hacia abajo y de forma leve hacia arriba. Motilidad Activa: conservado. Reflejos osteotendinosos: conservados. Reflejos cutáneo-abdominales: conservados. Babinsky, Hoffman: ausentes. Marcha: inestable. Pruebas cerebelosas: conservadas. Sensibilidad: Táctil: conservada. Algésica: no se evalúa. Vibratoria: no se evalúa. Sin flapping ni rueda dentada. Sin signos meníngeos.
Extremidades: Superiores: tono, trofismo y movilidad conservados. Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. Paresia braquial izquierda ?. Inferiores: paresia crural 4/5 con Tono y trofismo conservado Homans y Ollows negativos. Sin edemas ni adenopatías.
Región Perineal y genital: no evaluada.

Exámenes Complementarios:

Electrocardiograma (día 0): ritmo sinusal, frecuencia cardiaca de 50 latidos por minuto, onda P positiva en todas las derivaciones menos en AVR, seguidas de QRS estrecho de 0.08 seg con eje eléctrico medio normal. Intervalo PR de 0.20 seg. Segmento ST isoeléctrico sin alteraciones. Onda T positiva en todas las derivaciones salvo en AVR.Sin signos de isquemia aguda ni arritmias.

Resonancia de cráneo sin contraste endovenoso (día 0): se visualiza lesión talámica derecha, hiperintensa en secuencia de difusión con franca caída de señal en ADC, sin evidenciarse cambios de señal en Flair, en relación a lesión vascular isquémica aguda. Se observa otra lesión tálamo capsular izquierda, hipointensa en Flair, la cual no restringe en secuencias de difusión/ADC, asociada a gliosis periférica adyacente. Se visualiza además otra área talámica izquierda, hiperintensa en Flair y Difusión, con leve aumento de la señal en ADC. Se visualizan múltiples áreas hiperintensas en Flair en sustancia blanca de centros semiovales y corona radiada bilaterales como así también periventriculares izquierdas, las cuales no restringen en Difusión, en relación a lesiones secuelares. A nivel medial del mesencéfalo, se visualiza área lineal en sentido ántero posterior, con leve restricción en secuencias de difusión/ADC, la cual no se observa en Flair. Acentuación de los surcos corticales supratentoriales a predominio bifrontoparietal y sistema ventricular amplio. En la fosa posterior el 4° ventrículo es de forma tamaño y situación normal. No se observan alteraciones en la intensidad de la señal hemisferios cerebelosos los cuales son de morfología habitual. En la secuencia angiográfica 3D TOF las estructuras vasculares del polígono de Willis, son de trayecto calibre y señal flujo conservados, no identificándose alteraciones. Área ovoidea hipointensa en Flair en el espesor de los tejidos subgaleales parietal derecho, probablemente en relación a lipoma.
Ecocardiograma (día 0): Fey 60%. Raíz aórtica y aorta ascendente dilatadas. Hipertrofia concéntrica. Aurícula izquierda dilatada leve. FSVI conservada. Esclerosis aórtica. Disfunción diastólica grado I. Insuficiencia mitral y aórtica leves.
Ecodoppler arterial vasos cuello (día 1): engrosamiento parietal y evidencia de pequeñas placas laminares de densidad fibrolipídica localizadas en tercio distal de ambas arterias carótidas primitivas y bifurcaciones carótidas (derecha e izquierda). En segmentos carotídeos extracraneales flujo anterógrado laminar con morfologías y velocidades conservadas. En ambas arterias vertebrales flujo anterógrado con morfología y velocidades conservadas.
AngioTAC cráneo y cuello c/c (día 1): a nivel de la fosa posterior, el cuarto ventrículo se encuentra en línea media. Lesión hipodensa talámica derecha de etiología vascular isquémica aguda. Se realizó examen angiográfico de arterias del polígono y el sector posterior; el sistema vertebro basilar muestra su tamaño y morfología conservada; sin evidencia de alteraciones en proyección de arterias cerebrales posteriores. Variante embriológica de la arteria cerebral posterior derecha. Ambas arterias cerebrales medias muestran su calibre conservado no evidenciándose áreas de estenosis ni dilataciones aneurismáticas sensibles a esta metodologia diagnostica.No se evidencian lesiones en proyección comunicante anterior ni en topografía de las arterias cerebrales anteriores. Angiografía de vasos de cuello de escaso valor diagnostico dado contaminación venosa por reflujo ascendente sobre yugular interna izquierda.
Perfil lipídico (día 2): colesterol total 101 mg/dl, HDL 27 mg/dl, LDL 72 mg/dl, Triglicéridos 74 mg/dl.
Serologías (día 2): HIV no reactivo. Anticuerpos anti Trypanosoma cruzi no reactivo. VDRL reactivo 8 dils. Anticuerpos anti treponema pallidum reactivo.
Citofisicoquímico LCR (dia 3): aspecto límpido. Glucorraquia 0.64 g/l. Proteinorraquia 0.65 g/l. Pandy 1+. Recuento total de elementos: 4 /mm3. Tinta china: negativa. VDRL: no reactivo.
Tomografía de cráneo (día 7): contamos con RMI de la fecha 11/04/2024. No se observan colecciones hemáticas intra ni extraaxiales. Persiste sin cambios la lesión talámica antero medial derecha y mesencefálica paramedial anterior homolateral. Así como también el área focal hipodensa en tálamo izquierdo. Pequeñas áreas hipodensas en centros semiovales, coronas radiadas y periventriculares, interpretadas como lesiones secuelares, sin cambios. Mínima acentuación de surcos bifrontales. Sistema ventricular presenta forma y tamaño conservado. Línea media centrada. En la fosa posterior el 4° ventrículo es de forma, tamaño y situación normal. No se evidencian alteraciones densitométricas en cerebelo. Las cisternas cerebelo-pontinas están libres. No se observan alteraciones en las estructuras óseas de la calota craneana.

Evolución: paciente que cursa con internación en Unidad de Terapia Intensiva manteniendo un estado neurológico estable. Inicia tratamiento con aspirina y estatinas.
Hacia el día 3 de internación se constata una VDRL de 1/8 dils. y se realiza una punción lumbar que muestra un LCR con leve hiper proteinorraquia y VDRL negativa. Comienza tratamiento con penicilina G sódica.
Hacia el día 4 añade vómitos, vértigo y cefalea intensa, holocraneana, sin fotofobia ni sonofobia, que cede parcialmente con analgésicos comunes.
Hacia el día 6 de internación por persistencia de la cefalea se inicia analgesia reglada con AINES y opioides, con mejoría parcial. Presenta además registros hipertensivos (180/100 mmHg) por lo que se inicia tratamiento con doble terapia de IECA y calcio antagonistas.
Hacia el día 7, se constata una crisis hipertensiva con empeoramiento de foco neurológico (paresia braquial izquierda ?, crural izquierda ?) por lo que se realiza nueva tomografia, sin cambios con respecto a estudio de imagen previo. Se realiza tratamiento antihipertensivo endovenoso y se agrega hidroclorotiazida a esquema antedicho.
Actualmente presenta buen control de tensión arterial, en tratamiento con 3 fármacos, afebril, con foco neurológico estable.
En el transcurso de la internación es evaluado por el servicio de Dermatología quienes sugieren biopsia escisional de lesión en cuero cabelludo a realizar en forma ambulatoria.

Pendientes:
Ecodoppler renal
Laboratorio con TSH
Completar 21 días de tratamiento con penicilina G sódica
Seguimiento por Servicio de Neurología

Imágenes del caso