Presentación del caso clínico.

Enfermedad actual: comienza hace un mes con edema y dolor en rodilla izquierda. Una semana después agrega dolor y tumefacción en la rodilla derecha y en la siguiente cuadro similar en el tobillo izquierdo acompañado por registros febriles diarios que ceden con fármacos antipiréticos. Una semana antes del ingreso presenta dolor en tobillo derecho que se asocia a rigidez la cual se agrega a la rodilla derecha. Las alteraciones articulares no ceden con el movimiento ni calman con el reposo.
No presenta otros síntomas acompañantes.
Refiere pérdida de 19 kg de peso que lo atribuye a cambios en el estilo de vida.
Refiere haber presentado hace tres meses una otitis media aguda por lo que realizó tratamiento antibiótico con amoxicilina/ ácido clavulánico durante 7 días.

Antecedentes personales:
Ocupación: cortadora de tela.
Antecedentes gineco obstétricos:
-G2P2. Embarazos sin complicaciones. FUM 13/04/24. No utiliza métodos anticonceptivos.
Antecedentes Traumáticos: no refiere.
Antecedentes Quirúrgicos:
? Colecistectomía en junio 2023.
Antecedentes Transfusionales:
? Transfusión de glóbulos rojos en contexto de intervención quirúrgica.
Enfermedades del Adulto:
? Anemia normocítica normocrómica en estudio. Realizó tratamiento con hierro y complejo vitamínico con posterior abandono del mismo.
Hábitos:
? Alimentación variada.
? Actividad física: natación. Ciclismo.
? Tabaquismo ocasional.
Antecedentes Alérgicos: no refiere.
Medicamentos: no refiere.
Vacunación: no presenta vacunas para Sars-Cov2.

Antecedentes familiares:
Padre: Parkinson. Madre: sana.
2 hermanos: sanos.
2 hijos: sanos.

Exámenes previos:

Perfil de hierro (05/23): Ferremia 99 ug/dl, TIBC (capacidad total de fijación de hierro) 210 ug/dl, % de saturación de transferrina 47.3%, ferritina 196.7.
Ecografía abdomino renal (09/05/23): Hígado: forma, ecoestructura y tamaño conservados. Parénquima homogéneo. Sin imagen de lesión focal. Vesícula: paredes finas, se visualizan múltiples litos de mediano tamaño, móviles, midiendo el mayor 15 mm. Vía biliar: de calibre conservado. Páncreas: forma, tamaño, contornos y ecoestructura conservados. No se visualiza dilatación del Conducto de Wirsung. Estructuras vasculares retroperitoneales de características conservadas. No se visualizan adenomegalias retroperitoneales. No se visualiza adenomegalias mesentéricas. Bazo: sin esplenomegalia. Parénquima homogéneo. Riñón derecho: situación normal y tamaño normal. Vía excretora de calibre conservado. No se observan imágenes de litiasis. Riñón izquierdo: situación normal, tamaño normal, morfología normal. Vía excretora de calibre conservado. No se observan imágenes de litiasis. Vejiga: escasa repleción.

Examen físico:
Talla: 1.62 m Peso: 50 kg IMC: 19
Impresión general: Buen estado general.
Signos vitales: TA 110/70 mmHg, FC 105 lpm, FR 18 rpm, T° 37.3 ºC, SatO2 98% (0.21)
Piel: palidez mucocutánea.
Sistema ganglionar: sin adenopatías.
Cabeza: Ojos: conjuntivas pálidas, escleras blancas. Movimientos oculares no dolorosos. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: mucosas semihúmedas, piezas dentarias completas en buen estado. Lengua central sin lesiones. Conducto auditivo externo: permeable sin secreciones. Trago negativo
Cuello: cilíndrico, simétrico, no se palpa tiroides. Sin ingurgitación yugular. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos.
Tronco: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Mamas: sin nódulos ni depresiones, ni secreción por pezón. Columna: sonora, indolora, sin desviaciones. Puño-percusión: negativa bilateral. Edema sacro: ausente.
Aparato Respiratorio: respiración costo abdominal, sin utilización de músculos accesorios, ni reclutamiento abdominal, sin tiraje intercostal/supraclavicular, ni aleteo nasal. Expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado.
Aparato Cardiovascular: no se observa latido patológico, no se palpan frémito ni latido patológico, ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos ni R3/R4.
Abdomen: abdomen plano, sin estigmas de circulación colateral ni cicatrices. Blando, depresible e indoloro. Hepatomegalia palpable a 2 cm debajo del reborde costal. Timpanismo conservado. Traube mate. Ruidos hidroaéreos conservados.
Neurológico: Lúcida. Funciones cognitivas superiores: conservadas. Pares craneales: conservado. Motilidad Activa: conservado. Reflejos osteotendinosos: conservados. Reflejos cutáneo-abdominales: conservados. Babinsky, Hoffman: ausentes. Marcha: conservada. Pruebas cerebelosas: conservadas. Sensibilidad: Táctil: conservada. Algésica: no se evalúa. Vibratoria: no se evalúa. Sin flapping ni rueda dentada. Sin signos meníngeos.
Extremidades: Superiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. Inferiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Homans y Ollows negativos. Sin adenopatías. Edema y aumento de la temperatura local de tobillo y rodilla derecha. Sin evidencia de eritema. Articulaciones dolorosas a la movilización activa. Anexo 1.
Región Perineal y genital: no evaluada.

Exámenes Complementarios:

Orina completa (DIA 0): sin particularidades.
Perfil del hierro (DIA 0): Ferremia 33 ug/dl, TIBC (capacidad total de fijación de hierro) 253 ug/dl, % de saturación de transferrina 13%, ferritina 371.1.
Serologías VIH (DIA 0): No reactiva.
Serología VHB (DIA 0):No reactivo.
Serología VHC (DIA 0):No reactiva.
VDRL suero (DIA 0):No reactivo.
Cuantificación de C3 del complemento(DIA 0): 143 mg/dl
Cuantificación de C4 del complemento(DIA 0): 32 mg/dl
Factor reumatoideo (DIA 0):17.2 UL/m
FAN (DIA 0): Negativo.
Citomegalovirus anticuerpos IgM , virus Epstein Barr anticuerpos IgM y Parvovirus B19 anticuerpos IgM (DIA 2): no reactivos.
Proteinograma por electroforesis (DIA 3): Proteínas totales plasmáticas 5.8 g/dl albuminemia 2.2 g/dl. Moderada disminución de albúmina. Leve respuesta inflamatoria crónica.
Reticulocitos (DIA 4): 13.2%. Haptoglobina: 3.58 g/L.
Frotis de sangre periférica (DIA 5): microhematocrito 20% marcada anisocitosis (microcitosis +++) y policromatofilia. Target cells. Eritroblastos 2 por cada 200 GB. Glóbulos blancos: 4000 (MM 4%, NC 10%, NS 38%, L44%, M2%) aislados neutrófilos pseudo Pelguer Huet. Plaquetas 370.000 grumos plaquetarios.
PAMO (DIA 5): pendiente.
Hemocultivos x 3 (DIA 6): en proceso.
Ecocardiograma (DIA 6): Fey 60%. Sin vegetaciones, estudio dentro de los parámetros normales.
Radiografía de tórax frente y perfil (DIA 0): Presenta regular técnica radiológica por estar levemente rotada hacia la izquierda y muy penetrada. Bien inspirada. Índice cardiotorácico impresiona conservado , senos costofrénicos libres. Anexo 3.
Ecografía abdominal (DIA 0): Hígado: forma y contornos conservados. Aumentado de tamaño, mide 170 mm (L).Parénquima homogéneo. Sin lesiones focales en los segmentos visualizados. Vesícula: colecistectomía .Vía biliar: de calibre conservado. Páncreas: forma, tamaño, contornos y ecoestructura conservados. No se visualiza dilatación del Conducto de Wirsung. Bazo: esplenomegalia, mide 146 mm (L). Parénquima homogéneo. Riñón derecho: situación, tamaño y morfología normal. Parénquima homogéneo. ECM respetado. Vía excretora de calibre conservado. No se observan imágenes de litiasis de mediano y gran tamaño. Riñón izquierdo: situación, tamaño y morfología normal. Parénquima homogéneo. ECM respetado. Vía excretora de calibre conservado. No se observan imágenes de litiasis de mediano y gran tamaño. No se visualiza líquido libre.
Ecografía de tobillo derecho (DIA 4): Marcado edema del TCS a nivel del maléolo externo y cara posterior. Escasa cantidad de líquido a nivel periarticular.
Tomografía de cráneo sin contraste PREINFORME (DIA 6): sin particularidades.
Tomografía de tórax sin contraste PREINFORME (DIA 6): Las estructuras vasculares supraaórticas son de características normales, permeables. La aorta ascendente, el cayado y la aorta descendente son de calibre y trayecto conservados, permeables. Las estructuras venosas mediastinales: vena cava superior, vena cava inferior, venas pulmonares superiores e inferiores y venas ácigo-hemiácigos, son de calibre y trayecto conservado, permeables. La arteria pulmonar y sus ramas son de calibre y trayecto conservados, permeables. Relación aórtico-pulmonar conservada. El corazón es de tamaño normal. Laminar derrame pericárdico. El mediastino está en posición central. No se observan adenomegalias mediastinales, axilares o hiliares. El árbol traqueobronquial no presenta alteraciones. No se observan alteraciones en el parénquima pulmonar. Engrosamiento pleural focal de 4 mm, en segmento basal posterior del lóbulo inferior izquierdo. Incipientes formaciones osteofitarias dorsales. Se visualiza en topografía del CSE de glándula mamaria derecha una lesión hipodensa, de márgenes definidos, heterogénea, con una calcificación puntiforme, que mide 32 mm x 15 mm. Se sugiere correlacionar con ecografía mamaria. Anexo 5.
Tomografía de abdomen y pelvis con contraste (DIA 6): Hepatomegalia. Su superficie es lisa, y sus bordes son agudos. No se observan lesiones focales sin alteraciones densitométricas. La vía biliar intra y extrahepática es de calibre conservado. Clips de colecistectomía. Esplenomegalia leve. El eje esplenoportal es de calibre y trayecto conservado, permeable. El páncreas es de características normales. El conducto de Wirsung es de calibre conservado, sin efectos de masa. Las glándulas adrenales son normales. Ambos riñones son de forma, tamaño y situación habituales. Concentran normalmente la sustancia de contraste, sin evidencia de alteraciones calicopiélicas ni ureterales. La aorta abdominal así como también las arterias ilíacas primitivas, internas, externas y femorales, son de calibre y trayecto conservados. La vena cava inferior así como también las venas ilíacas primitivas, internas, externas y femorales, son de calibre y trayecto conservados. No se observan adenomegalias intraperitoneales, retroperitoneales, ilíacas o inguinales. Presencia de nivel hidroaéreo en colon ascendente, adyacente a la válvula íleo cecal, sin signos de stop distales. Marco colónico con abundante residuo fecal. Anexo 6.

Evolución: ingresa por síndrome febril asociado a oligoartritis de patrón aditivo y migratorio en ambos tobillos y rodillas asimétricas inicialmente a predominio izquierdo y posteriormente derecho. A su ingreso se evidencia bicitopenia y enzimas hepáticas marcadoras de colestasis elevadas. Se confirma la hepatoesplenomeglia ecográficamente. Se solicitan serologías y perfil inmunológico básico. Es transfundida con una unidad de glóbulos rojos.
Hacia el día 4 se solicita evaluación del Servicio de Hematología recabándose datos de bicitopenia de más de 1 año de evolución. Se realizan frotis de sangre periférica y PAMO con toma de muestra para anatomía patológica, citometría de flujo y examen citogenético.
El día 6 se realiza tomografía de cráneo, tórax, abdomen y pelvis y ecocardiograma. Por persistencia de registros febriles/subfebriles se toman hemocultivos.
Durante el transcurso de la internación la paciente se mantiene estable y en buen estado general, con registros febriles/sub febriles diarios y control del dolor con AINE en las articulaciones izquierdas.

Pendientes:
Hemocultivos.
Anticuerpo antipéptido cíclico citrulinado.
Resultado de biopsia, citometría de flujo y citogenético de PAMO.
Informes definitivos de tomografía.
Ecografía mamaria.

Imágenes del caso