Presentación del caso clínico.

Enfermedad actual:
Comienza con cuadro de 72 hs de evolución caracterizado por astenia de carácter progresivo asociado a disnea inicialmente a esfuerzos, que en las últimas 48 hs evoluciona a clase funcional III. Del mismo tiempo de evolución refiere tos seca asociado a registros subfebriles. Niega otros signos y síntomas acompañantes. Dicho cuadro dificulta sus actividades diarias, por lo que consulta.

Antecedentes personales:
Antecedentes Traumáticos: niega.
Antecedentes Quirúrgicos:
-Cirugía by pass gástrico 2019.
Antecedentes Transfusionales: niega.
Enfermedades del Adulto: niega.
Hábitos tóxicos: niega.
Antecedentes Alérgicos: niega.
Medicamentos: niega.
Vacunación: vacunada covid, no recuerda dosis.

Antecedentes familiares:
Padre: -. Madre: EPOC (tabaquista de jerarquía).
Hermanas/os: niega.
Hijos/as: niega.
Examen físico:
Impresión general: Regular estado general. Sobrepeso.
Signos vitales: TA 115/75 mmHg, FC 105 lpm, FR 18 rpm, T° 35.9ºC, SatO2 96% (0.21)
Piel: palidez, sin cicatrices. Mucosas húmedas.
Sistema ganglionar: sin adenopatías.
Cabeza: Ojos: conjuntivas pálidas, escleras blancas. Movimientos oculares no dolorosos. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: piezas dentarias incompletas, en regular estado. Lengua central sin lesiones. Conducto auditivo externo: permeable sin secreciones. Trago negativo
Cuello: cilíndrico, simétrico, no se palpa tiroides. Sin ingurgitación yugular. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos.
Tronco: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Mamas: sin nódulos ni depresiones, ni secreción por pezón. Columna: sonora, indolora, sin desviaciones. Puño-percusión: negativa bilateral. Edema sacro: ausente.
Aparato Respiratorio: respiración costo abdominal, sin utilización de músculos accesorios, ni reclutamiento abdominal, sin tiraje intercostal/supraclavicular, ni aleteo nasal. Expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.
Aparato Cardiovascular: no se observa latido patológico, no se palpan frémito ni latido patológico, ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos ni R3/R4.
Abdomen: abdomen globuloso por panículo adiposo, sin estigmas de circulación colateral. Blando, depresible e indoloro. Esplenomegalia. Timpanismo conservado. Ruidos hidroaéreos conservados.
Neurológico: Vigil, orientado globalmente. Funciones cognitivas superiores: conservadas. Pares craneales: conservado. Motilidad Activa: conservado. Reflejos osteotendinosos: conservados. Reflejos cutáneo-abdominales: conservados. Babinsky, Hoffman: ausentes. Marcha: conservada. Pruebas cerebelosas: conservadas. Sensibilidad: Táctil: conservada. Algésica: no se evalúa. Vibratoria: no se evalúa. Sin flapping ni rueda dentada. Sin signos meníngeos.
Extremidades: Superiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. Inferiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Homans y Ollows negativos. Sin edemas ni adenopatías.
Región Perineal y genital: no evaluada.

Exámenes Complementarios:

? Estudio metabólico del hierro (día 0): Ferremia 82 ug/dl (VN 37-195). TIBC 359 ug/dl (VN 228-498). % Saturación de la transferrina 22.8% (VN 20-55). Ferritina 381.7 ng/ml (VN 15-150).
? Haptoglobina (día 0): 0.04 g/L (VN 0.10-5.70).
? Reticulocitos (día 0): 8% (corregidos 3,2%).
? Coombs directo (día 0): ++++.
? Orina completa (día 0): color AMBAR, aspecto límpido, densidad 1025, pH 6.50, proteinuria 0.46 (g/l) , glucosuria no detectable, cetonuria no detectable, pigmentos biliares 2+, urobilinas 4+, hemoglobinuria 2+, hematíes 1-2 x campo de 400x, leucocitos 4-5 x campo de 400x, piocitos no se observan, células epiteliales 10-15 x campo de 400x , cilindros no se observan.
? Electrocardiograma (día 0): ritmo regular, sinusal, FC 100 lpm, PR 0,12 seg, QRS 0,04 seg, segmento ST isoeléctrico. Eje cardíaco normal. Sin signos de isquemia aguda ni arritmias.
? Radiografía de tórax (día 0): centrada, inspirada, índice cardiotorácico conservado, sin infiltrados parenquimatosos, senos costofrénicos libres.
? Ecografía abdominal (día 0): HÍGADO: forma y ecoestructura conservada. Tamaño normal. Sin lesiones netas. VESÍCULA: de paredes finas. En su interior se visualizan múltiples imágenes hiperecogénicas, con sombra acústica posterior, compatibles con litiasis. VÍA BILIAR: de calibre conservado. PÁNCREAS: No visualizado por falta de ayuno.  BAZO: se observa esplenomegalia, mide 22 cm. Riñones sin hallazgos de jerarquía.
? Serologías HIV, VHB, VHC (día 0): No reactivo.
? VDRL (día 0): reactivo 2 dils.
? Anticuerpos anti treponema pallidum (ECLIA) (día 0): no reactivo.
? Hisopado nasal para ETI y covid (día 1): negativo.
? SUB- bHCG (día 1): negativo.                 
? Perfil tiroideo (día 1): TSH 2.13 uUl/ml, T4 1.12 ng/dl.
? Laboratorio inmunológico (día 1): FAN negativo.
? Dosaje de vitamina B12 (día 1): 331 pcg/ml (211-911).         
? Dosaje de ácido fólico (día 1): 5.47 ng/ml (VN 5.39-20).
? Factor reumatoideo cuantitativo (día 1): 4 UI/ml (VN 4-14).
? Complemento (día 1): C3 93 (VN 103-145) C4 19 (VN 20-50).
? Frotis de sangre periférica (día 1): Hto 17 (Macrocitosis ++. Hipocromía ++. Policromatofilia) GB 6300 (34% neutrófilos segmentados, 4% en cayado, basófilos 2%, linfocitos 28%, monocitos 4%). Plaquetas 300.000.
? Inmunohematología (día 1): Grupo sanguíneo 0. Factor Rh positivo. Test de ac irregulares positivo. Especificidad de anticuerpos irregulares: CRIO. Prueba de coombs directa: positivo. Anticuerpos IgG, IgA, IgM, Anti C3c negativos. Anti C3d positivo. Crioaglutininas positivo. Título 64
? Hemocultivos x 3 (día 1): ? positivos a staphylococcus epidermidis. Resistente a clindamicina, eritromicina, gentamicina, meticilina, Trimetoprima-sulfametoxazol. Sensible a ciprofloxacina rifampicina, teicoplanina, vancomicina
? Urocultivo (día 1): negativo.
? Serologías para CMV y VEB (día 1): pendiente.
? Serologías para Micoplasma Pneumoniae (día 2): pendiente.
? Frotis de sangre periférica (día 4); Hto 25%. GB 6000 (Neutrófilos segmentados 60%, linfocitos 40%). Plaquetas: 250000. (Se observan grumos de plaquetas).
? Proteinograma por electroforesis (día 4): pendiente.

Evolución:
Paciente ingresa para estudio de síndrome anémico. Por presentar en laboratorio parámetros compatibles con hemólisis se solicita test de coombs directo que resulta positivo ++++ y protocolo para anemia hemolítica autoinmune con presencia de crioaglutininas y anti C3d positivo. Se realizó ecografía abdominal que evidencia la presencia de esplenomegalia. Fue evaluada por servicio de Hematología y por persistir con hemólisis y empeoramiento de anemia, se indica tratamiento con corticoides, junto con medidas no farmacológicas basadas en el mantenimiento de la temperatura corporal, luego de lo cual presenta leve mejoria analitica y clinica, manteniéndose estable hemodinámicamente a lo largo del curso de la internacion.
Por presentar síndrome febril con foco respiratorio se realiza hisopado nasal para enfermedad tipo Influenza y SARS-COV2 que fue negativo. Por no poder descartar infección por Mycoplasma pneumoniae inicia tratamiento antibiótico empírico con claritromicina. Además, por presentar aislamiento de Staphylococcus epidermidis meticilino resistente en hemocultivos tomados en contexto de tratamiento inmunosupresor, se inicia tratamiento con vancomicina, hoy día 3.

Actualmente, evoluciona normotensa y afebril, con mejoría analitica y sintomática de disnea y fatiga, por lo que se decide diferir tratamiento inmunosupresor con rituximab quedando pendiente resultado de serologías y realización de tomografia de cuello, abdomen y pelvis para estudio etiológico de la anemia.

Pendientes:
Resultado de serología para CMV, VEB y Mycoplasma Pneumoniae.
Proteinograma por electroforesis.
Tomografía de cuello, tórax, abdomen y pelvis con contraste.

Imágenes del caso