Presentación del caso clínico.

Enfermedad actual:
Comienza hace tres semanas con por disnea progresiva, de inicio clase funcional II, que 48 horas previas a la consulta progresa a clase funcional IV. Del mismo tiempo evolutivo refiere astenia y poliartralgias intermitentes simétricas ambas en rodillas, muñecas y articulaciones metacarpofalángicas agregando en las últimas horas tumefacción y rigidez matinal que ceden parcialmente al trascurrir el día y que no mejoran con la toma de AINEs.
Niega fiebre, rinorrea, odinofagia, lesiones cutáneas, diarrea, vómitos y otros signos o síntomas acompañantes.

Antecedentes personales:
Antecedentes Traumáticos: no refiere.
Antecedentes Quirúrgicos: no refiere.
Antecedentes Transfusionales: no refiere.
Enfermedades del Adulto:

? Hipertensión arterial diagnosticada en el año 2018 en contexto de controles de salud.
? Dislipidemia diagnosticada en contexto de controles de salud, sin más datos.
? Dengue leve en abril de 2024, diagnosticado por nexo epidemiológico y síntomas compatibles.

Hábitos tóxicos: ex tabaquista de jerarquía (abandonó hace aproximadamente 6 años)
Antecedentes Alérgicos: no refiere.
Medicamentos: Enalapril 10 mg cada 12 hs, atorvastatina 20 mg por dia, aspirina 100 mg por día.
Vacunación: refiere 3 dosis Sars-Cov2.

Antecedentes familiares:
Padre: vivo. Con hipertensión arterial, sin más datos. Madre: viva. Con hipertensión arterial, sin más datos.
Hermanas/os: sin antecedentes de jerarquía.
Hijos/as: 2 hijos sanos.

Examen físico:
Impresión general: Regular estado general.
Signos vitales: TA 180/100 mmHg, FC 90 lpm, FR 26 rpm, T° 37.7ºC, SatO2 90% (0.21)
Piel: piel rosada, sin cicatrices.
Sistema ganglionar: sin adenopatías.
Cabeza: Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares no dolorosos. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: mucosas secas, piezas dentarias incompletas, en regular estado. Lengua central sin lesiones. Conducto auditivo externo: permeable sin secreciones. Trago negativo
Cuello: cilíndrico, simétrico, no se palpa tiroides. Ingurgitación yugular 4/6. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos.
Tronco: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Mamas: sin nódulos ni depresiones, ni secreción por pezón. Columna: sonora, indolora, sin desviaciones. Puño-percusión: negativa bilateral. Edema sacro: ausente.
Aparato Respiratorio: respiración costo abdominal, sin utilización de músculos accesorios, ni reclutamiento abdominal, sin tiraje intercostal/supraclavicular, ni aleteo nasal. Expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado, rales crepitantes finos tipo velcro medio basales bilaterales a predominio izquierdo.
Aparato Cardiovascular: no se observa latido patológico, no se palpan frémito ni latido patológico, ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos ni R3/R4.
Abdomen: abdomen plano, sin estigmas de circulación colateral ni cicatrices. Blando, depresible e indoloro. Sin visceromegalias. Timpanismo conservado. Traube libre Ruidos hidroaéreos conservados.
Neurológico: Vigil, orientado globalmente. Funciones cognitivas superiores: conservadas. Pares craneales: conservado. Motilidad Activa: conservado. Reflejos osteotendinosos: conservados. Reflejos cutáneo-abdominales: conservados. Babinsky, Hoffman: ausentes. Marcha: conservada. Pruebas cerebelosas: conservadas. Sensibilidad: Táctil: conservada. Algésica: no se evalúa. Vibratoria: no se evalúa. Sin flapping ni rueda dentada. Sin signos meníngeos.
Extremidades: Superiores: Edema en articulaciones metacarpofalángicas bilateral, dolor a la palpación y movilización, aumento de temperatura local. Codos y muñecas dolorosos a la movilización y palpación. Tono y trofismo conservados. Pulsos conservados. Sin adenopatías. Inferiores: Aumento de temperatura local en ambas rodillas. Sin tumefacción. Dolor a la palpación y a la movilidad activa y pasiva. Tono, trofismo y movilidad conservados. Homans y Ollows negativos. Sin edemas ni adenopatías.
Región Perineal y genital: no evaluada, sondaje vesical con débito positivo.

Exámenes Complementarios:

Radiografía de tórax (DIA 1): Buena técnica. Indice cardiotorácico conservado aumentado. Radiopacidades heterogéneas bilaterales de vértices a bases. No se visualizan senos costofrénicos. (anexo 1).
TAC de tórax sin contraste (DIA 1): Estudio artefactado por movimientos del paciente. Se identifican múltiples áreas de atenuación en vidrio esmerilado bilaterales que se extienden de vértice a base, en estas últimas conformando consolidaciones con signo de broncograma aéreo. Hallazgos sugestivos de proceso inflamatorio-infeccioso. Se visualizan múltiples estructuras ganglionares pre y latero traqueales y en ventana aórtico- pulmonar aumentadas en número, sin alcanzar rango megálico. Ateromatosis mural calcificada a nivel de la aorta torácica descendente presentando la misma un diámetro de 33 mm. Inversión de la relación aorto-pulmonar. Cardiomegalia. El pericardio es de espesor conservado. El esófago es de calibre y trayecto normales. Mediastino de características normales. No se observa derrame pleural. No se observan alteraciones en las estructuras que componen la pared torácica. Las porciones visualizadas del hígado, bazo, glándulas adrenales y ambos riñones no muestran alteraciones (anexo 2,3 y4).
Test rápido para Sars-Cov2 (DIA 1): Negativo
Pro BNP (DIA 0): 144 pg/ml
Orina completa (DIA 1): color ambar, aspecto límpido, densidad 1015, pH 6.50, proteinuria 1+(g/l) , glucosuria no detectable, cetonuria no detectable , pigmentos biliares no detectable, urobilinas normal, hemoglobinuria 2+, 0-1 hematíes x campo de 400x, 0-1 leucocitos x campo de 400x, piocitos no se observan, 0-1 células epiteliales x campo de 400x , cilindros no se observan.
Hemocultivos x 2 (DIA 1): negativos.
Serologías para dengue (DIA 1): IgM e IgG reactivos.
Factor reumatoideo (DIA 1): 6.8
Complemento (DIA 1): C3 130 mg/dl C4 31 mg/dl.
Test rápido HIV (DIA 1): negativo.
FAN (DIA 1): Negativo
ANCA (DIA 1): negativo.
Anticuerpos anti-Proteinasa 3 (DIA 1): negativo
Anticuerpos anti-mieloperoxidasa (DIA 1): negativo.
Ecocardiograma (DIA 1): Fey 58%. Ventrículo izquierdo de dimensiones diastólicas normales. Espesores parietales normales. Motilidad parietal homogénea y normal. Función sistólica ventricular izquierda conservada. Aurícula izquierda y raíz de aorta levemente dilatadas. Aorta ascendente normal. Cayado aórtico y aorta descendente normales. Estructuras valvulares normales. Cavidades derechas de tamaño normal. Función del ventrículo derecho normal. Pericardio sin derrame, normal. Ligero aumento del calibre de la arteria pulmonar, 23 mm. Vena cava inferior normal, 16 mm, sin colapso inspiratorio.
FLUJO MITRAL: Disfunción diastólica grado I. Presiones de llenado normales. Leve insuficiencia valvular central, fisiológica. FLUJO AÓRTICO: laminar. Velocidades y gradientes transvalvulares normales. No se observa insuficiencia valvular. FLUJO TRICUSPÍDEO: laminar. Leve insuficiencia valvular central, fisiològica.Presiones pulmonares normales. FLUJO PULMONAR: laminar. No se observa insuficiencia valvular.
Serologías HIV, hepatitis B y C (DIA 2): no reactivos
VDRL (DIA 2): no reactiva.
Panel de ETI (DIA 4): negativo completo.
Serologías y PCR para Chlamydia psittaci, Chlamydia pneumoniae y Micoplasma pneumoniae (DIA 2): pendientes.
Electrocardiograma (DIA 1): ritmo sinusal, frecuencia cardiaca de 85 latidos por minuto, onda P positiva en todas las derivaciones menos en AVR, seguidas de QRS estrecho de 0.08 seg. Sin signos de isquemia.

Evolución: ingresa por neumopatía con requerimiento de oxígeno por lo que inicia antibioticoterapia con vancomicina-piperacilina tazobactam durante 6 días, continuando posteriormente con ampicilina-sulbactam (total día 5) y claritromicina hoy día (total día 10) .
Hacia el día 5 agrega artritis simétrica en hombros por lo que inicia corticoterapia.
Actualmente evoluciona con requerimiento de oxigeno (FiO2 24%), con mejoría de la artritis a nivel de las rodillas y sin cambios en las articulaciones de miembros superiores.

Imágenes del caso