Presentación del caso clínico.

Enfermedad actual: (Interrogatorio realizado a médico de guardia y familiar)
Paciente de 60 años es derivada desde SAMCO de localidad vecina por desorientación temporo-espacial, conductas inapropiadas y alucinaciones auditivas y visuales de 48 horas de evolución, agregando en las últimas horas, temblores y rigidez generalizada.
Familiar refiere que la paciente se encontraba en tratamiento con ciprofloxacina desde tiempo incierto, en contexto de diagnóstico de infección del tracto urinario. Refiere además haber encontrado en su domicilio múltiples blisters de medicación vacíos.

(Interrogatorio dirigido a médico de guardia, familiar y médico de cabecera)

Antecedentes personales:

Antecedentes Traumáticos:

? Accidente en la vía pública en 2020: traumatismo encefalocraneano con pérdida de conocimiento recuperada espontáneamente sin hallazgos de jerarquía en tomografía de cráneo. Fractura de tibia derecha, expuesta de fémur derecho y rótula derecha, clavícula derecha y cúbito izquierdo. Servicio de Traumatología realizó toilette quirúrgica, reducción y osteosíntesis de fémur y tibia derecha en dos tiempos con colocación de tutor externo con requerimiento de transfusión de 1 unidad de hemoderivados durante el procedimiento y posteriormente se realizó rafia del codo derecho. Dejando como secuela dificultad movilización brazo y acortamiento de miembro inferior derecho.

Antecedentes Quirúrgicos:

? Ver antecedentes traumáticos

Antecedentes Transfusionales:

? Ver antecedentes traumáticos.

Enfermedades del Adulto:

? Hernia de hiato, sin más datos.
? Depresión mayor en tratamiento con psicofármacos, desde hace más de 20 años
? Intento de suicido hace 10 años aproximadamente, sin más datos.

Hábitos tóxicos:

? Etilista de jerarquía, durante más de 30 años.
? Tabaquista de jerarquía, desde hace más de 30 años. Carga tabáquica: 60 paq/año.

Antecedentes Alérgicos: no refiere

Medicamentos:

Fluoxetina, se desconoce la dosis. Referido por familiar al ingreso.
Paroxetina 20 mg/día, risperidona 0.5 mg/día, quetiapina 25 mg/día, clonazepam 4 mg/día, omeprazol 20 mg/día, salbutamol puff a demanda. Referido por médico de cabecera de SAMCO 48 horas posteriores al ingreso.

Vacunación: no se recaba.

 

Antecedentes familiares:
Padre: fallecido en un accidente, se desconocen más datos.
Madre: fallecida por accidente cerebrovascular, se desconocen más datos.
Hermanas/os: 4 hermanos: 2 vivos, con hipertensión arterial. 1 fallecido por causas relacionadas a alcoholismo según refiere, sin más datos. 1 sano.
Hijos/as: 1 hijo fallecido hace 20 años, durante periodo neonatal.

Examen físico: dificultoso por el estado de la paciente.
Impresión general: Regular estado general. Sudorosa. Impresiona adelgazada.
Signos vitales: TA 150/90 mmHg, FC 115 lpm, FR 20 rpm, T° 36.7ºC, SatO2 92% (0.21)
Piel: piel rosada.
Sistema ganglionar: sin adenopatías.
Cabeza: Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Secreción ocular bilateral. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: piezas dentarias incompletas, en regular estado. Lengua central sin lesiones. Conducto auditivo externo: permeable sin secreciones. Trago negativo
Cuello: cilíndrico, simétrico, no se palpa tiroides. Sin ingurgitación yugular. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos.
Tronco: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Mamas: sin nódulos ni depresiones, ni secreción por pezón. Columna: sonora, indolora, sin desviaciones. Puño-percusión: negativa bilateral. Edema sacro: ausente.
Aparato Respiratorio: respiración costo abdominal, sin utilización de músculos accesorios, ni reclutamiento abdominal, sin tiraje intercostal/supraclavicular, ni aleteo nasal. Expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado, roncus y sibilancias espiratorias en ambos campos pulmonares.
Aparato Cardiovascular: no se observa latido patológico, no se palpan frémito ni latido patológico, ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos ni R3/R4.
Abdomen: abdomen excavado, sin estigmas de circulación colateral ni cicatrices. Blando, depresible e indoloro. Sin visceromegalias. Timpanismo conservado. Traube libre Ruidos hidroaéreos conservados.
Neurológico: Apertura ocular al llamado. Respuesta verbal espontánea, con palabras inapropiadas, discurso incoherente. No comprende ni realiza órdenes. Pupilas intermedias isocóricas hiporreactivas.
Fuerza: no es posible la evaluación. Temblor en reposo, generalizado, de alta frecuencia, hipertonía generalizada. Hiperreflexia. Clonus aquíleo. Sensibilidad: no es posible la evaluación. Signos meníngeos: no es posible la evaluación.
Extremidades: hipotróficas, con hipertonía y temblor de reposo. Pulsos conservados, sin edemas ni adenopatías. Cicatriz en rodilla derecha y acortamiento de miembro, en relación a antecedente traumático.
Región Perineal y genital: sondaje vesical con débito urinario.

Exámenes Complementarios:

Laboratorio:	Dia 1	Dia 2
Hemoglobina (g/dL)	18.1	15.5
Hematocrito (%)	52	45
Glóbulos blancos (/mm)	11.290	10.700
Plaquetas (/mm)	213.000	188.000
Glicemia (mg/dl)	83	89
Urea (mg/dl)	36	24
Creatinina (mg/dl)	0.59	0.50
Sodio (mEq/l)	127	137
Potasio (mEq/I)	3.03	2.66
Cloro (mEq/l)	84	97
Calcio (mg/dL)	9.8	3.5
Fósforo (mg/dL)	3.6	2.3
Magnesio (mg/dL)	1.7	1.6
CPK (mg/dl)	-	303
pH	7.43	-
pCO2 (mmHg)	46.8	-
pO2 (mmHg)	52.5	-
Exceso de base (mmol/L)	5.4	-
HCO3 (mmol/L)	30.8	-
SatO2 (%)	88.2	-
Ácido láctico (mmol/L)	1.95	-
Bilirrubina total (mg/dL)	0.94	-
TGO (UI/L)	13	-
TGP (UI/L)	8	-
FAL (UI/L)	128	-
GGT (UI/L)	26	-
Colinesterasa sérica (UI/L)	6270	-
Amilasa (UI/L)	30	-
Proteínas totales (g/dL)	6.9	-
Albúmina (g/dL)	4.2	-
VES (mm/1° hora)	8	-
PCR (mg/L)	7	-
TP (seg)	11.1	-
KPTT (seg)	25	-

• Electrocardiograma (dia 1): ritmo sinusal, frecuencia cardiaca de 122 latidos por minuto, onda P positiva en todas las derivaciones menos en AVR, seguidas de QRS estrecho de 0.08 seg con eje eléctrico medio normal. Intervalo PR de 0.08 seg. Segmento ST isoeléctrico sin alteraciones. Onda T positiva en todas las derivaciones salvo en AVR.
• Orina completa (Día 1): color ambar, aspecto opalescente, densidad 1027, pH 6, proteinuria 1.22, glucosuria no detectable, cetonuria 3+, pigmentos biliares 1+, urobilinas normal, hemoglobinuria 4+, hematíes urinarios 3 por campo de 400x, leucocitos 10-12 por campo de 400x, piocitos aislados, cilindros no se observan. Observaciones: campo cubierto de gérmenes.
• Índices urinarios (día 0): Sodio en orina aislada 27 mEq/L, Urea en orina aislada 2214 mg/d, Cloro en orina aislada 50 mEq/L, Creatininuria (orina aislada) 205.14 mg/dl, Potasio en orina aislada 41.82 mEq/L, Proteinuria en orina aislada 1.22 g/l, Índice Proteinuria/Creatininuria (IPC) 594.7.
• TAC de cráneo sin contraste (Día 1): no se observan colecciones intra ni extraaxiales. Acentuación de la hipodensidad de la sustancia blanca periventricular de distribución parcheada, que compromete a centros semiovales y corona radiada, en probable relación a trastornos de la microvasculatura. Sistema ventricular presenta forma y tamaño conservado. Línea media centrada. Calcificación puntiforme de los globus pálidos. En la fosa posterior el 4° ventrículo es de forma, tamaño y situación normal. No se evidencian alteraciones densitométricas en cerebelo. Aspecto normal del tronco encefálico. Pequeño quiste de retención mucosa en seno maxilar izquierdo. Informe definitivo pendiente. (Anexo 1-2-3)
• Radiografía de tórax (Día 1): Centrada. Índice cardiotorácico impresiona conservado. Infiltrados difusos bilaterales a lo largo de toda la extensión de campos pulmonares, sin signos de consolidación. Senos costofrénicos libres. (Anexo 4).
• Detección de Antìgenos SARS-CoV-2 (Día 1): no reactivo
• Cito-físico-químico de líquido cefalorraquídeo (Día 1): Glucorraquia 0.73 mg/dl. Proteinorraquia 0.16 g/l. Reacción de Pandy: negativa. Recuento de elementos 2/mm3. No se observan elementos levaduriformes. VDRL: negativo.
• Cultivo de líquido cefalorraquídeo (Día 1): negativo.
• Hemocultivos x2 (Dia 1): negativos en curso.
• Urocultivo (Día 1): Escherichia coli >100.000 UFC/ml. Resistente a: ampicilina, ciprofloxacina, Trimetoprima sulfametoxazol. Intermedio Ampicilina sulbactam, cefazolina. Sensible a fosfomicina, gentamicina, nitrofurantoína, piperacilina tazobactam.
• Tóxicos en orina (Dia 2): pendientes.
• Perfil tiroideo (Dia 3): pendiente.
• Serologías (Día 2): HIV - VDRL: no reactivos HVB - HVC: no se dispone de reactivos.

Evolución:
Paciente ingresa por deterioro del sensorio asociado a movimientos anormales, rigidez por lo que inicialmente se realiza TAC de cráneo y punción lumbar descartando infección en SNC. Además presentó infección urinaria a E. coli por lo que inicia tratamiento con ceftriaxona. Hacia el día 3: evoluciona hipertensa, por lo que inicia antihipertensivos vía oral, con buena respuesta.
Posteriormente al quinto día de internación complica con evento de movimientos anormales paroxísticos interpretados como convulsiones en contexto de hiponatremia por lo que se realiza solución salina hipertónica con posterior mejoría.

Pendientes:
Tóxicos en orina
Perfil tiroideo
Cultivos

 

Imágenes del caso