Presentación del caso clínico.

Enfermedad actual: comienza hace tres 3 días con cervicalgia y cefalea con pautas de alarma, de intensidad 10/10, holocraneana, pulsátil, con fotofobia y sonofobia que le obliga a interrumpir sus actividades diarias. Hace doce horas agrega ptosis palpebral izquierda, acompañada de epífora y dos episodios de vómitos alimenticios autolimitados. Niega disminución en agudeza visual, mareos, síncope, dolor abdominal y otros síntomas y signos acompañantes.
Cabe destacar tres días antes del inicio de los síntomas consultó en guardia externa de nuestro hospital por cefalea y cervicalgia, donde se le realizó analgesia y corticoterapia intramuscular con mejoría parcial de la sintomatología.

Antecedentes personales:
Antecedentes Traumáticos: niega
Antecedentes Quirúrgicos: niega
Antecedentes Transfusionales: niega
Enfermedades del Adulto: niega
Hábitos tóxicos: tabaquista social, de baja jerarquía.
Antecedentes Alérgicos: niega alergia medicamentosa.
Medicamentos: toma de anticonceptivos orales desde los 17 años, suspendida voluntariamente hace 4 meses, sin indicación médica.
Vacunación: sin vacunación reciente. SARS-Cov 2 dosis.

Antecedentes familiares:
Padre: vivo. Sano.
Madre: fallecida de cáncer de tiroides.
Hermanas/os: 2 hermanos. Sanos.
Hijos/as: -

Examen físico:
Impresión general: Buen estado general.
Signos vitales: TA 100/70 mmHg, FC 85 lpm, FR 18 rpm, T° 36ºC, SatO2 98% (0.21)
Piel: piel rosada, sin cicatrices.
Sistema ganglionar: sin adenopatías.

Cabeza: Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares no dolorosos. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: mucosas secas, piezas dentarias incompletas, en regular estado. Lengua central sin lesiones. Conducto auditivo externo: permeable sin secreciones. Trago negativo. Lesión en piel en zona preauricular izquierda, pustulosa, con eritema circundante.
Cuello: cilíndrico, simétrico, no se palpa tiroides. Sin ingurgitación yugular. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos. Movilidad reducida por dolor.
Tronco: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Mamas: sin nódulos ni depresiones, ni secreción por pezón. Columna: sonora, indolora, sin desviaciones. Puño-percusión: negativa bilateral. Edema sacro: ausente.
Aparato Respiratorio: respiración costo abdominal, sin utilización de músculos accesorios, ni reclutamiento abdominal, sin tiraje intercostal/supraclavicular, ni aleteo nasal. Expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.
Aparato Cardiovascular: no se observa latido patológico, no se palpan frémito ni latido patológico, ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos ni R3/R4.
Abdomen: abdomen plano, sin estigmas de circulación colateral ni cicatrices. Blando, depresible e indoloro. Sin visceromegalias. Timpanismo conservado. Traube libre Ruidos hidroaéreos conservados.
Neurológico: Vigil, orientada globalmente, movimientos oculares con leve restricción a la mirada extrema en ojo izquierdo. Ptosis palpebral izquierda. Pupilas asimétricas, ojo izquierdo hiporreactiva con miosis. Funciones cognitivas superiores: conservadas. Pares craneales: conservado. Motilidad Activa: conservado. Reflejos osteotendinosos: conservados. Reflejos cutáneo-abdominales: conservados. Babinsky, Hoffman: ausentes. Marcha: conservada. Pruebas cerebelosas: conservadas. Sensibilidad: Táctil: conservada. Algésica: no se evalúa. Vibratoria: no se evalúa. Sin flapping ni rueda dentada. Sin signos meníngeos.
Extremidades: Superiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. Inferiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Homans y Ollows negativos. Sin edemas ni adenopatías.
Región Perineal y genital: no evaluada.

Exámenes Complementarios:

Radiografía de tórax (PREVIA): índice cardiotorácico conservado. Impresiona radiopacidad heterogénea en región paracardiaca derecha. Senos costofrénicos libres.

TAC de cráneo sin contraste (Día 0) PREINFORME: No se observan colecciones hemáticas intra ni extraaxiales. No se evidencian alteraciones densitométricas del parénquima cerebral actuales. Sistema ventricular presenta forma y tamaño conservado. Línea media centrada. En la fosa posterior el 4° ventrículo es de forma, tamaño y situación normal. No se evidencian alteraciones densitométricas en cerebelo. Aspecto normal del tronco encefálico. Las cisternas cerebelo-pontinas están libres. No se observan alteraciones en las estructuras óseas de la calota craneana. Nivel hidroaéreo en seno maxilar derecho asociado a burbujas gaseosas, probablemente en relación a sinusitis aguda. Quiste de retención mucoso en seno maxilar derecho.
Punción lumbar (día 0): presión de apertura 25 cmH20, cristal de roca, glucorraquia 0.82 g/l (glucemia capilar 129 mg/dl), proteinorraquia 0.40 g/l, reacción de Pandy negativa, 2 elementos totales, tinta china y VDRL negativo.

Resonancia magnética de cráneo (día 0): El sistema ventricular supratentorial es de forma tamaño y situación normales. No se logran identificar alteraciones en la intensidad de la señal del parénquima cerebral. Las regiones ganglio basales son de características habituales. En la fosa posterior el 4º ventrículo es de forma tamaño y situación normales. No se observan alteraciones en la intensidad de la señal hemisferios cerebelosos los cuales son de morfología habitual.
El tronco encefálico muestra una ligera asimetría a nivel de la protuberancia, con ligero aumento de su hemicuerpo derecho, sin transducción en las subsiguientes secuencias. Impresiona constitucional. En la secuencia angiográfica 3D TOF las estructuras vasculares del polígono de Willis, son de trayecto calibre y señal flujo conservados, no identificándose alteraciones.

Angiorresonancia magnética de cráneo con contraste endovenoso (día 0): Se visualiza sólo en secuencia con contraste endovenoso (T1 BRAVO), hiperintensidades correspondientes a defectos de relleno en senos cavernosos bilaterales, observándose a nivel izquierdo restricción en difusión-ADC. Hallazgos en relación a trombosis de seno cavernoso bilateral.

Electrocardiograma (día 1): ritmo sinusal, frecuencia cardiaca de 96 latidos por minuto, onda P positiva en todas las derivaciones menos en AVR, seguidas de QRS estrecho de 0.08 seg con eje eléctrico medio normal. Intervalo PR de 0.08 seg. Segmento ST isoeléctrico sin alteraciones. Onda T positiva en todas las derivaciones salvo en AVR. Sin patrón de McGinn White, ni otros signos de sobrecarga.

Frotis de sangre periférica (día 1): microhematocrito 40%, 20000 glóbulos blancos (88% neutrófilos), 480000 plaquetas.

Serologías (día 1): Trypanosoma cruzi, HbSAg, HIV, VDRL y chagas negativo. (no se dispone de reactivos para VHC).

Ecografía abdominal (día 1): HÍGADO: forma, contornos conservados. Parénquima homogéneo. Sin imagen de lesión. VESÍCULA: paredes finas, contenido liquido homogéneo. Alitiásica. VÍA BILIAR: de calibre conservado. PÁNCREAS: de forma, tamaño, contornos y ecoestructura conservados. No se visualiza dilatación del Conducto de Wirsung. BAZO: no se observa esplenomegalia, de parénquima homogéneo. RIÑÓN DERECHO: situación, tamaño y morfología normal. Parénquima homogéneo. ECM respetado. Vía excretora de calibre conservado. No se observan imágenes de litiasis de mediano y gran tamaño.

Perfil inmunológico (día 2):
Complemento: C3 161 mg/dl, C4 27 mg/dl
FAN: pendiente
ANCA: pendiente
Anticuerpos anticardiolipinas: pendiente
Anticuerpos anti B-2 glicoproteínas: pendiente
Anticoagulante lúpico: pendiente

Test de embarazo (día 2): Sub B HCG <0,1 mUI/ml

Hemocultivos x 2 (día 2): 1/2 cocos gram positivos sin tipificación

Coagulograma especializado (día 2): pendiente

Tomografía de cuello con contraste endovenoso (día 2) PREINFORME: El cavum es de características habituales. No se observan alteraciones a nivel de la oro o hipofaringe. La laringe y la porción visualizada de la tráquea presentan calibre y trayecto conservado, sin desplazamientos ni engrosamientos parietales. Las glándulas submaxilares son de características normales. Las parótidas no presentan alteraciones.
La glándula tiroides es de morfología y tamaño conservado. Las glándulas salivales son de morfología y densidad conservada. No se evidencian alteraciones en los espacios retrofaríngeo, prevertebral, parafaríngeos. Se observa engrosamiento mucoso del seno maxilar derecho. No se identifican adenomegalias. Ausencia de opacificación tras la administración de contraste EV del seno cavernoso en forma bilateral, compatible con trombosis. Defecto de relleno extenso parcial, que compromete a la vena yugular interna izquierda desde el tronco innominado en relación a trombosis. No se observan alteraciones a nivel de los grupos musculares.

Tomografía de tórax con contraste endovenoso (día 2) PREINFORME: La aorta ascendente, el cayado y la aorta descendente son de calibre y trayecto conservados, permeables. Presencia de líquido en el receso de los grandes vasos. Reticulación de la grasa mediastinal. Las estructuras venosas mediastinales: vena cava superior, vena cava inferior, venas pulmonares superiores e inferiores y venas ácigo-hemiácigos, son de calibre y trayecto conservado, permeables. La arteria pulmonar y sus ramas son de calibre y trayecto conservados, permeables. Relación aórtico-pulmonar conservada. El corazón es de tamaño normal. El pericardio es de espesor conservado. El esófago es de calibre y trayecto normales. El mediastino está en posición central. No se observan adenomegalias mediastinales, axilares o hiliares. El árbol traqueobronquial no presenta alteraciones. Se identifican múltiples lesiones nodulares sólidas, centrales y periféricas, con vidrio esmerilado adyacente en ambos hemitórax que miden entre 5 mm y 9 mm, identificándose también una consolidación parenquimatosa con broncograma aéreo en su interior en los segmentos basales posteriores del lóbulo inferior izquierdo que determina atelectasia del parénquima subyacente. Escaso derrame pleural bibasal. Hallazgos de probable etiología inflamatoria-infecciosa. Presencia de una colección que impresiona dependiente del espacio pleural, localizada en el segmento lateral del LM, la cual contacta con la cisura mide 12 mm. Tractos fibrocicatriciales y atelectasias laminares bibasales. No se observan alteraciones en las estructuras que componen la pared torácica.

Tomografía de abdomen y pelvis con contraste endovenoso (día 2) PREINFORME: El hígado es de forma, tamaño y situación habituales. Su superficie es lisa, y sus bordes son agudos. No presenta alteraciones densitométricas ni efectos de masa focales. La vía biliar intra y extrahepática es de calibre conservado. La vesícula biliar es de forma, tamaño y situación normales, sin imágenes que sugieran la presencia de litiasis. Tener en cuenta que este método puede pasar por alto litiasis colesterínicas. El bazo es de forma, tamaño y situación normales. El eje esplenoportal es de calibre y trayecto conservado, permeable. El páncreas es de características normales. El conducto de Wirsung es de calibre conservado, sin efectos de masa. Las glándulas adrenales son normales. Ambos riñones son de forma, tamaño y situación habituales. Concentran normalmente la sustancia de contraste, sin evidencia de alteraciones calicopiélicas ni ureterales. La aorta abdominal así como también las arterias ilíacas primitivas, internas, externas y femorales, son de calibre y trayecto conservados. La vena cava inferior así como también las venas ilíacas primitivas, internas, externas y femorales, son de calibre y trayecto conservados. No se observan adenomegalias intraperitoneales, retroperitoneales, ilíacas o inguinales. No se observan alteraciones a nivel del tracto gastrointestinal. La vejiga es de paredes lisas, sin presentar efectos de masa endoluminales ni parietales. El útero es de morfología y densidad conservada.No se observan alteraciones a nivel anexial. Presencia de líquido libre en fondo de saco de Douglas. No se observa líquido libre ni neumoperitoneo. No se observan alteraciones a nivel de los tejidos blandos que componen la pared abdomino-pelviana. No se identifican lesiones líticas o blásticas en las estructuras óseas evaluadas.

Angiotomografía de tórax con protocolo para tromboembolismo pulmonar (día 3) PREINFORME: Se realiza fase angiográfica con óptima opacificación del tronco de la arteria pulmonar y sus ramas principales derecha e izquierda, lobares y segmentarias proximales, sin evidenciarse imágenes de defecto de relleno endoluminales que indiquen la presencia de tromboembolismo pulmonar (TEP). Relación aórtico-pulmonar conservada.
El corazón presenta tamaño conservado. El pericardio es de espesor conservado. El tabique interventricular se encuentra en posición habitual. En comparación a estudio previo de fecha 28-06-2024 persisten las múltiples lesiones nodulares sólidas, centrales y periféricas, con vidrio esmerilado adyacente en ambos hemitórax. Al igual que la consolidación parenquimatosa con broncograma aéreo en su interior en los segmentos basales posteriores del lóbulo inferior izquierdo que determina atelectasia del parénquima subyacente. Derrame pleural leve a izquierda y laminar a derecha. Hallazgos de probable etiología inflamatoria-infecciosa. Continúa visualizándose una colección que impresiona dependiente del espacio pleural, localizada en el segmento lateral del LM, la cual contacta con la cisura. Tractos fibrocicatriciales y atelectasias laminares bibasales. Las estructuras vasculares supraaórticas son de características normales. La aorta ascendente, el cayado y la aorta descendente son de calibre y trayecto conservado. Persiste líquido en el receso de los grandes vasos. Las estructuras venosas mediastinales: vena cava superior, vena cava inferior, venas pulmonares superiores e inferiores y venas ácigo-hemiácigos, son de calibre y trayecto conservado, permeables. El esófago es de calibre y trayecto normales. El mediastino está en posición central. No se observan lesiones líticas o blásticas en las estructuras óseas evaluadas. Los cortes que pasan por el abdomen superior no evidencian alteraciones. Informe definitivo pendiente.

Evolución:
Al ingreso tras constatarse subfebril (temperatura axilar 37.7°C) se inicia antibioticoterapia empírica con ampicilina-sulbactam y analgesia endovenosa con diclofenac.
Hacia el día 2, presenta un episodio febril con disminución transitoria de la saturación parcial de oxígeno y agrega a la auscultación pulmonar rales crepitantes bibasales, sin disnea ni otros síntomas acompañantes. Se realiza tomografia de tórax donde se evidencia consolidación parenquimatosa con broncograma aéreo y lesiones nodulares con vidrio esmerilado adyacente en ambos hemitórax por lo que se decide rotar el tratamiento antibiótico a vancomicina y linezolid, previa toma de hemocultivos, e inicia anticoagulación con enoxaparina.
Al día 3 evoluciona febril, con disnea en reposo, taquipnea, hipoxemia e hipoventilación generalizada en hemitórax izquierdo, con mala mecánica respiratoria con cánula nasal de bajo flujo por lo que inicia oxigenoterapia con máscara de Venturi al 35% y se decide su pase a Unidad de Terapia Intensiva para monitoreo continuo y seguimiento.

Pendientes:
Laboratorio inmunológico
Coagulograma especializado
Ecocardiograma
Seguimiento de hemocultivos
Informes finales de imágenes
Informe de evaluación oftalmológica

Imágenes del caso