Presentación del caso clínico.

Enfermedad actual:
Paciente masculino de 20 años de edad consulta por cuadro de 30 días de evolución de cefalea holocraneana, de moderada intensidad, que no cedía pese a la analgesia por lo cual consulta inicialmente y se indica medicación intramuscular con mejoría parcial. 7 días posterior a la primer consulta presenta empeoramiento del cuadro asociado a cervicalcia, consulta nuevamente y realiza antibioticoterapia empírica con amoxicilina-ácido clavulánico por 7 días con mejoría parcial. Por progresión de síntomas y empeoramiento de cervicalgia consulta a Hospital Gamen donde se decide su internación ante sospehca de meningitis bacteriana e inicia antibioticoterapia empírica con ceftriaxona. Se realiza tomografía de cráneo y resonancia magnética que evidencian imágenes compatibles con absceso cerebeloso y pioventriculitis, por lo que se decide su derivación a nuestro efector. 48 horas previo a su derivación presenta, exantema morbiliforme, eritematoso, maculopapular, no pruriginioso, generalizado, asociado a registros febriles constatados.

Antecedentes personales:
? Enfermedades del adulto: Niega.
? Internaciones previas: Niega.
? Antecedentes Traumáticos: Niega.
? Antecedentes Quirúrgicos: Niega.
? Antecedentes Alérgicos: Dipirona.
? Medicación habitual: Niega.
? Vacunación: Al día.
? Hábitos tóxicos: Niega.

Antecedentes familiares:
Padre: -
Madre: -
Hermanas/os: -

Examen físico:
? Impresión general: Buen estado general.
? Signos vitales: TA 120-80 mmHg, FC 107 lpm, FR 18 rpm, T° 35,6 ºC, SatO2 98% (0,21)
? Piel: sin alteraciones pigmentarias, sin cicatrices. Exantema eritematoso, macular y micropapular, que compromete tronco y región proximal de miembros.

? Cabeza: Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares no dolorosos. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: mucosas húmedas. Lengua central sin lesiones. Foco alopecia occipital izquierdo sin descamación del cuero cabelludo.
? Cuello: cilíndrico, simétrico, no se palpan adenopatías ni tiroides. Sin ingurgitación yugular. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos.
? Tronco: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Mamas: sin nódulos ni depresiones, ni secreción por pezón. Columna: sonora, indolora. Puño-percusión: negativa bilateral.
? Aparato Respiratorio: respiración costo abdominal, sin utilización de músculos accesorios, reclutamiento abdominal, tiraje intercostal/supraclavicular, ni aleteo nasal. Expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.
? Aparato Cardiovascular: ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos ni R3/R4.
? Abdomen: abdomen levemente globuloso por panículo adiposo, estrias blancas-nacaradas, aisladas violáceas, sin estigmas de circulación colateral ni cicatrices. Blando, depresible e indoloro. Sin visceromegalias. Timpanismo conservado. Traube libre Ruidos hidroaéreos conservados.
? Neurológico: Vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Lenguaje: nomina y repite. Comprende: comandos y órdenes complejas. Pupilas: isocóricas reactivas y simétricas. Movimientos oculares externos: completos. Pares craneales: impresionan conservados. Reflejos osteotendinosos: positivos en los miembros evaluados. Sensibilidad: táctil superficial conservada. Coordinación: sin alteraciones. Respuesta plantar: indiferente bilateral. Hoffman: negativo bilateral. Marcha: conservada. Sin signos meníngeos.
? Extremidades: Superiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. Inferiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Homans y Ollows negativos. Sin edemas ni adenopatías.

Exámenes Complementarios previos:

• CFQ LCR (31/08/24): turbio, 8000 elementos, MN 40%, gl 15, prot 3.18, PMN 60%.
• Hemocultivo x2 (31/08/24): ½ Corynebacterium spp.
• Cultivo LCR (31/08/24): No se obtuvo desarrollo.
• Toxoplasmosis y CMV (31/08/24): No reactivos.
• TAC cráneo (03/09/24): imagen con realce en anillo occipital derecha de 13mm que se rodea de edema perilesional y determina colapso parcial del asta posterior del ventrículo lateral derecho. Imagen con realce anular, continuo, infratentorial en hemisferio cerebeloso izquierdo de 20x23mm que se rodea de edema perilesional. hallazgos que sería conveniente complementar con RMI para su correcta valoración a fines de descartar etiología infecciosa en primer término dado los antecedentes del paciente, no pudiéndose descartar otras etiologías.
• RMI de cráneo y angioresonancia (09/09/24): Se observa comprometiendo al hemisferio cerebeloso izquierdo, una lesión de de márgenes irregulares y morfología predominantemente redondeada, mínimamente heterogénea, siendo hipo-isointensa en secuencias ponderadas en T1 con anillo hiperintenso, hiperintensa en T2, con anillo hipointenso, de paredes finas y lobuladas, con marcada restricción en Difusión y caída de la señal en mapa de ADC. Ese halo periférico, presenta caída de la señal en secuencia de susceptibilidad magnética, con áreas semejantes en el interior de la misma. Muestra intenso realce parietal tras la administración de Gadolinio EV y halo de edema periférico. Alcanza en su totalidad medidas de 22 mm aproximadamente. Realce paquimeningeo difuso. Esto se acompaña a su vez de un realce periependimario a nivel de la asta posterior del ventrículo lateral derecho (sugestivo de ventriculitis), con ligero edema del parénquima adyacente. En la espectroscopia muestra aumento en los picos de lípido y lactato, con disminución del pico de NAA. Dichos hallazgos obligan a descartar etiología inflamatoria-infecciosa abscedada. Las regiones ganglio basales son de características habituales. En la fosa posterior el 4o ventrículo es de forma, tamaño y situación normal. El tronco encefálico no mostró alteraciones. En la secuencia angiográfica 3D TOF las estructuras vasculares del polígono de Willis, son de trayecto calibre y señal flujo conservados, no identificándose alteraciones. Múltiples estructuras ganglionares occipitales bilaterales.

Exámenes Complementarios:

• Electrocardiograma 12 derivaciones (DIA 0): Ritmo sinusal, FC 110 lpm, eje cardíaco conservado, intervalo PR 0.12 seg, segmento QRS 0.08 seg, segmento ST isoeléctrico, intervalo QT 0.20 seg.
• Serología VIH (DÍA 0): No reactivo.
• Serología VHB (DIA 0): No reactivo.
• Serología VHC (DIA 0): No reactivo.
• VDRL suero (DIA 0): No reactivo.
• Fondo de ojos (DIA 5): Agudeza visual 10/10 en ambos ojos, reflejo fotomotor reactivo en ambos ojos, movimientos extraoculares conservados en ambos ojos, presión intraocular: 12 mmHg en ojo derecho, 9 mmHg en ojo izquierdo. Biomicroscopía: conjuntiva clara, córnea translúcida en ambos ojos. Fondo de ojos: papila de bordes netos, excavación fisiológica, mácula satisfactoria, retina aplicada.
• Ecocardiograma (DIA 5): Ventrículo izquierdo de dimensiones normales, espesor parietal normal. engrosamiento y contractilidad normal. FVSI global conservada. Aurícula izquierda de dimensiones normales (volumen AI 32 ml). ventrículo derecho de dimensiones normales. Índices de función sistólica conservados. aurícula derecha de dimensiones normales. ecogramas valvulares sin alteraciones. apertura y cierre normales. La válvula aórtica es trivalvar, sin vegetaciones. raíz aórtica de dimensiones normales. pericardio sin alteraciones, sin derrame. vena cava inferior de dimensiones normales con colapso inspiratorio conservado. Fey 60%.
  Ecografía abdominales-renal (DIA 5): HÍGADO: forma y tamaño conservada. Parénquima homogéneo, aumento de ecogenicidad, compatible con leve esteatosis. Sin imagen de lesión focal. VESÍCULA: paredes finas, contenido líquido homogéneo. Alitiásica. VÍA BILIAR: de calibre conservado. PÁNCREAS: forma, tamaño, contornos y ecoestructura conservados. No se visualiza dilatación del Conducto de Wirsung. Estructuras vasculares retroperitoneales de características conservadas. No se visualizan adenomegalias retroperitoneales. No se visualiza adenomegalias mesentéricas. BAZO: sin esplenomegalia. Parénquima homogéneo. RIÑÓN DERECHO: situación normal y tamaño normal. Vía excretora de calibre conservado. No se observan imágenes de litiasis. RIÑÓN IZQUIERDO: situación normal, tamaño normal, morfología normal. Vía excretora de calibre conservado. No se observan imágenes de litiasis. VEJIGA: de paredes finas y lisas. Contenido anecoico homogéneo
• RMI de cráneo y angioresonancia (DIA 5): Persiste comprometiendo al hemisferio cerebeloso izquierdo, la lesión de márgenes irregulares y morfología predominantemente redondeada, mínimamente heterogénea, siendo hipo-isointensa en T1 con anillo hiperintenso, hiperintensa en T2, con anillo hipointenso, de paredes finas y lobuladas, con marcada restricción en Difusión y caída de la señal en mapa de ADC, visualizada en RMI previa de fecha 09/09/2024, la cual, fue interpretada en primera instancia como de origen inflamatorio-infeccioso, absceso. Actualmente presenta mayor heterogeneidad en su interior, con áreas de menor restricción en difusión/ADC, y menor intensidad de su componente en secuencias de T2. Muestra intenso realce parietal tras la administración de Gadolinio EV y halo de edema periférico, el cual ha incrementado levemente de extensión, determinando también un ligero aumento de su efecto de masa sobre
  estructuras adyacentes. Su halo periférico persiste evidenciando caída de la señal en secuencia de susceptibilidad magnética, con áreas semejantes en el interior de la misma. Realce paquimeningeo difuso, ya se encontraba en RMI previa. Persiste el realce periependimario a nivel de la asta posterior del ventrículo lateral derecho (sugestivo de ventriculitis), con edema del parénquima adyacente.
• PCR Sars CoV 2 (DIA 6): No reactivo.
• Tasa de filtrado glomerular estimado (TFGe) MDRD (DIA 7): 291.49 ml/min/m2 sup.
• Frotis de sangre periférica (DIA 8): 4% neutrofilos segmentados, 84% linfocitos, 12% monocitos, 450000 plaquetas (macroplaquetas). Vacuolización citoplasmática de monocitos, linfocitos irritativos.
• TAC de cráneo (DIA 8):

Evolución:
Ingresa a sala general y se decide iniciar vancomicina y metronidazol de forma empírica. Al día 2 de internación presenta alteraciones del hepatograma y leucopenia con neutropenia por lo que se decide suspender ceftriaxona e inicia meropenem, posteriormente presenta mejoría de rash, hepatograma y de registros febriles, persistiendo con leucopenia. Al día 5 de internación presenta empeoramiento de cefalea y cervicalgia, se realiza nueva resonancia magnética que evidencia aumento de tamaño de abscesos. Al dia 7 se realiza intervención neuroquirúrgica con drenaje de absceso sin complicaciones intraoperatorias. Cursa postoperatorio en unidad de cuidados intensivos sin complicaciones. Ante persistencia de leucopenia con neutropenia inicia filgastrim.

Pendientes:
? Cultivos.
? Informe de tomografía de control.
? Completar antibioticoterapia.