Presentación del caso clínico:

Síndrome febril en paciente femenina de 28 años con pseudoaneurisma de válvula aórtica.” a cargo de

Dr. Bacci Lucas

La discusión de este seminario corresponde al 24 de Octubre de 2024 a cargo de

Dra. D’Angelo Josefina

Coordina:

Prof. Dr. Parodi Roberto

 

 

 

 

 

 

Presentación del caso clínico.

Enfermedad actual:
Paciente femenina de 28 años requirió internación prolongada por 5 meses aproximadamente, en diversos efectores. Inicialmente consulta por cuadro de 7 días de evolución de disnea que progresa a CF IV, fiebre y tos con expectoración, ante insuficiencia respiratoria aguda ingresa a Unidad de Terapia Intensiva con requerimiento de intubación orotraqueal. Presenta como hallazgo/complicaciones las siguientes:

? Endocarditis infecciosa de válvula nativa aórtica con aislamiento en hemocultivos de Streptococcus viridans. Realizó antibioticoterapia dirigida con ampicilina por 4 semanas totales
? Aislamiento en cultivo de esputo de Streptococcus pneumoniae.
? Aislamiento en urocultivo de Escherichia coli.
? Aislamiento de Influenza en hisopado nasal, se desconoce jerarquía del mismo.
? Shock cardiogénico con insuficiencia aórtica severa por lo que se realiza reemplazo valvular con colocación de prótesis biologica y plastia mitral por hallazgo intraoperatorio de endocarditis aórtica y mitral.
? Neumonía asociada a ventilador con aislamiento de Acinetobacter baumanii, realizó tratamiento con colistin.
? Anemia y plaquetopenia severa, descartándose compromiso medular primario.
? Episodio de movimientos anormales sin poder descartar episodio convulsivo, se realiza tomografía de cráneo que no evidenciaba lesiones.
? Polineuropatía del paciente crítico y desnutrición severa.
? Neumonía bilateral con aislamiento en cultivo de esputo de Staphylococcus aureus meticilino resistente. Realizó tratamiento con trimetoprim-sulfametoxazol por aproximadamente 21 días, continuando de forma ambulatoria por vía oral irregularmente, presentando a posteriori progresión de las imagenes pulmonares asociado a sindrome febril con reintroducción del esquema antibiótico completando 28 días.
? Bacteremia persistente a Enterococcus faecalis, realizó vancomicina por 9 días y en un segundo tiempo amoxicilina-ácido clavulánico por 28 días.
? Episodio de tonicidad generalizada con sospecha de sindrome conversivo.
? Dolor torácico atípico por lo que se solicita derivación a nuestro hospital. A su ingreso se descarta síndrome coronario agudo y conducta de urgencia.
? Pseudoaneurisma de válvula aórtica y deterioro del estado de la misma.

Antecedentes personales:
? Enfermedades del adulto:
Hipoacusia neurosensorial bilateral (congénita).
Gestas 5, partos 4, aborto 1. Ligadura tubaria.
Cardiopatia congenita referido por familiar, sin más datos.
? Internaciones previas:
Multiples internaciones por infecciones respiratorias.
Internacion por neumonía en 2012.
? Antecedentes Traumáticos: niega.
? Antecedentes Quirúrgicos: niega.
? Antecedentes Alérgicos: niega.
? Medicación habitual: Aspirina 100 mg/día, Atenolol 25 mg/día, Complejo B 2 comprimidos al día, Sulfato ferroso 200 mg cada 12 hs, Lorazepam 1,25 mg/día, Omeprazol 20 mg/día.
? Vacunación: doble bacteriana (2021), triple viral 2 dosis (2021), Hepatitis B 2 dosis (2021) , triple bacteriana acelular (2015).
? Hábitos tóxicos: Niega tabaquismo. Alcohol ocasional. Consumo de cocaína inhalada.

Antecedentes familiares:
Hermano con retraso madurativo.

Examen físico:
? Impresión general: Buen estado general. Peso: 42 kg. Altura: 1.55 cm.
? Signos vitales: TA 100/60 mmHg, FC 80 lpm, FR 16 rpm, T° 36.6ºC, SatO2 98% (0.21)
? Piel: sin alteraciones pigmentarias, sin cicatrices.
? Cabeza: Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares no dolorosos. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: mucosas húmedas. Lengua central sin lesiones. Piezas dentarias incompletas en mal estado.
? Cuello: cilíndrico, simétrico, no se palpan adenopatías ni tiroides. Sin ingurgitación yugular. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos.
? Tronco: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Mamas: sin nódulos ni depresiones, ni secreción por pezón. Columna: sonora, indolora. Puño-percusión: negativa bilateral. Herida de esternotomía sin signos de flogosis.
? Aparato Respiratorio: respiración costo abdominal, sin utilización de músculos accesorios, reclutamiento abdominal, tiraje intercostal/supraclavicular, ni aleteo nasal. Expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservadas. Sonoridad conservada. Hipoventilación bibasal a predominio derecho, roncus aislados en ambos campos pulmonares.
? Aparato Cardiovascular: ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, soplo sistólico 3/6 en foco aórtico con irradiación al resto de los focos.
? Abdomen: abdomen plano, sin estigmas de circulación colateral ni cicatrices. Blando, depresible e indoloro. Sin visceromegalias. Timpanismo conservado. Traube libre Ruidos hidroaéreos conservados.
? Neurológico: Vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Comprende: comandos y órdenes complejas. Pupilas: isocóricas reactivas y simétricas. Movimientos oculares externos: completos. Pares craneales: impresionan conservados. Reflejos osteotendinosos: positivos en los miembros evaluados. Sensibilidad: táctil superficial conservada. Coordinación: sin alteraciones. Respuesta plantar: indiferente bilateral. Hoffman: negativo bilateral. Marcha: conservada. Sin signos meníngeos.
? Extremidades: Superiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. Inferiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Homans y Ollows negativos. Sin edemas ni adenopatías.
? Región Perineal y genital: no se evalúa.

Examenes complementarios previos:
Hemocultivos x2 (11/06/2024): ½ Streptococcus grupo viridans.
Cultivo de esputo (11/06/2024): Streptococcus pneumoniae. Sensible a: penicilina, cefotaxima, ceftriaxona, clindamicina, eritromicina, levofloxacina, linezolid, rifampicina, tetraciclina, tigeciclina, cotrimoxazol y vancomicina.
Hisopado nasal (11/06/2024): Influenza positivo.
Urocultivo (11/06/2024): E. Coli. Sensible a: ampicilina-sulbactam, cefepime, cefotaxima, ceftazidima, ceftazidima-avibactam, gentamicina, ciprofloxacina, imipenem, meropenem y gentamicina.
Hemocultivos x2 (13/06/2024): negativos.
Hemocultivos x2 (14/06/2024): negativos.
Cultivo de material quirúrgico (26/06/2024): negativo.
Cultivo de esputo (02/07/2024): Acinetobacter baumanii. Sensible a colistin.
Cultivo de esputo (03/07/2024): Acinetobacter baumanii. Sensible a colistin.
Cultivo de esputo (05/07/2024): Acinetobacter baumanii. Sensible a colistin.
Urocultivo (27/07/2024): negativo.
Hemocultivos x2 (27/07/2024): negativo.
Cultivo de esputo (12/08/2024): Staphilococus aureus meticilino resistente. Sensible TMS, gentamicina, ciprofloxacina, eritromicina, clindamicina y levofloxacina.
Urocultivo (12/08/2024): Negativo
Hemocultivos x 2 (12/08/2024): Enterococcus faecalis sensible a ampicilina-sulbactam y vancomicina.
Cultivo de esputo micológico (13 - 14/08/24): negativo.
Cultivo de esputo para BAAR (16/08/2024): Negativo representativo.
Hemocultivos x2 (17/09/2024): Enterococcus faecalis. Sensible a AMS y vancomicina.
Hemocultivos x 2 (26/09/2024): negativos.
Ecocardiograma (05/10/2024): AI moderadamente dilatada, diámetro sistólico 47 mm, área 24 cm2. VI dilatado, función sistólica global del VI deprimida Fey estimada 38-40%, hipomotilidad apical y septum IV medio y distal, espesor parietal VI normal (diámetro diastólico 62 mm, septum interventricular 9 mm -diastólico- y pared posterior 10 mm -diastólico-. Válvula mitral sin alteraciones estructurales. Impresiona una prótesis valvular en posición aórtica de aspecto biológico parcialmente calcificada; con apertura reducida. Ventrículo derecho con dimensiones conservadas y función sistólica algo reducida (TAPSE 14 mm). Válvulas pulmonar y tricuspídea de aspecto normal. Raíz aórtica y cayado con diámetros normales. Vena cava inferior ligeramente dilatada. Pericardio sin derrame. Doppler: FLUJO DIASTÓLICO TRANSMITRAL con patrón de disfunción diastólica grado 2, regurgitación mitral moderada. FLUJO SISTÓLICO TRANS PROTÉSICO aórtico turbulento. Gradiente pico y medio sistólico 57 y 35 mmHg. Coeficiente doppler 0.215. Corresponde a una estenosis significativa. Regurgitación tricuspídea leve. La PAP sistólica es de 41 mmHg. Flujo sistólico pulmonar normal.

Examenes complementarios:
Ecocardiograma (Dia - 3):

DDVI

57 mm

FEY

45-50 %



Ventrículo izquierdo levemente dilatado. Espesores parietales normales. Asincronía septal post quirúrgica. Resto de la motilidad parietal normal. Función sistólica ventricular izquierdo levemente deprimida. Aurícula izquierda levemente dilatada, área 22 cm2. Raíz de aorta normal. Aorta ascendente normal. Válvula aórtica protésica, biológica, engrosada, impresiona calcificada, se observa seudoaneurisma perianular con flujo de entrada y salida al mismo. Valva posterior mitral engrosada a correlacionar con el antecedente de plástica. Resto de las estructuras valvulares normales. Cavidades derechas de tamaño normal. Función del ventrículo derecho normal. Pericardio sin derrame, normal. Doppler: Mitral: E: 1.80 m/s. A: 1.40 m/s. E/A: 1.29. G.medio: 6 mmHg. Tiempo hemipresión: 95 mseg. Grado regurgitación: I. Área THP: 2.3 cm2. Flujo mitral: Laminar. Turbulento, leve estenosis mitral post quirúrgica. Leve IM central. Doppler aórtica: V. máxima: 3.85 m/s. G. máximo: 59 mmHg. G. medio: 36 mmHg. Área: 0.6 cm2. Grado regurgitación: II. Tracto salida VI 18 mm. Flujo aórtico: Estenosis protésica probable significativa. Índice adimensional <0,25. Tiempo al pico de 130 mseg. No se observa insuficiencia transvalvular. Flujo tricuspídeo laminar. Leve IT. Presiones pulmonares normales. Flujo pulmonar laminar sin insuficiencia valvular. Conclusiones: Probable seudoaneurisma del anillo aórtico 2° a evolución de absceso.

 

Laboratorio:

Dia 0

Hemoglobina (g/dL)

10.3

Hematocrito (%)

33

VCM (fl)

80.6

HCM (pg)

25.4

CHCM (g/dl)

31.4

Glóbulos blancos (/mm)

5690

Neutrófilos (%)

53

Eosinófilos (%)

5

Basófilos (%)

1

Linfocitos (%)

36

Monocitos (%)

4

Plaquetas (/mm)

215000

Glicemia (mg/dl)

75

Urea (mg/dl)

22

Creatinina (mg/dl)

0.69

Sodio (mEq/l)

137

Potasio (mEq/I)

3.60

Cloro (mEq/l)

102

Bilirrubina total (mg/dL)

0.25

TGO (UI/L)

28

TGP (UI/L)

21

FAL (UI/L)

135

GGT (UI/L)

46

Colinesterasa sérica (UI/L)

5352

Amilasa (UI/L)

52

CPK (UI/L)

27

LDH (UI/L)

224

VES (mm/1° hora)

44

PCR (mg/L)

16.3

TP (seg)

12

KPTT (seg)

27

Electrocardiograma 12 derivaciones (Dia 0): Ritmo sinusal a 85 lpm, PR: 0,24 QRS: 0,08 QTc: 0,476 AQRS: +30°. SCI. Bloqueo auriculoventricular 1°.
Radiografía de tórax frente/perfil (Dia 0): rotada, índice cardiotorácico impresiona conservado, boton aortico prominente, abundantes infiltrados pleuroparenquimatosos en ambos campos pulmonares difusos, a predominio derecho, senos costofrénicos libres.
Hemocultivos x2 (Dia 0): negativo en curso
Serologías (Dia 0): Hepatitis B, Hepatitis C, HIV, Chagas (ECLIA, ELISA) No reactivos.
Perfil de Hierro (Dia 0): Ferremia 37 µg/dl, TIBC 333 µg/dl, % Saturación de la Transferrina 11.1%, Ferritina 72.7 ng/ml
Perfil lipídico (Dia 0): Colesterol Total 125 mg/dL, HDL 34, LDL 84 mg/dL, Trigliceridemia 94.
Dosaje de Procalcitonina (Dia 0): 0,06 ng/ml.
NT-ProBNP (Dia 0): 9223 pg/ml.
Electrocardiograma 12 derivaciones (Dia 1): Ritmo sinusal a 66 lpm, PR: 0,24 QRS: 0,08 QTc: 0,503 AQRS: +30°. SCI. BAV 1°. T planas en cara inferolateral.

Evolucion:
A su ingreso en guardia se toman hemocultivos y se rota esquema antibiótico a vancomicina meropenem. Evoluciona estable hemodinámicamente y afebril por lo que se solicita su pase a sala general.

Pendientes:
? Proteinograma por electroforesis.
? Subpoblaciones linfocitarias.
? Dosaje de inmunoglobulinas.
? Cultivos.


 

 


 




 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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