Presentación del caso clínico.

Enfermedad actual:
Paciente femenina de 28 años requirió internación prolongada por 5 meses aproximadamente, en diversos efectores. Inicialmente consulta por cuadro de 7 días de evolución de disnea que progresa a CF IV, fiebre y tos con expectoración, ante insuficiencia respiratoria aguda ingresa a Unidad de Terapia Intensiva con requerimiento de intubación orotraqueal. Presenta como hallazgo/complicaciones las siguientes:

? Endocarditis infecciosa de válvula nativa aórtica con aislamiento en hemocultivos de Streptococcus viridans. Realizó antibioticoterapia dirigida con ampicilina por 4 semanas totales
? Aislamiento en cultivo de esputo de Streptococcus pneumoniae.
? Aislamiento en urocultivo de Escherichia coli.
? Aislamiento de Influenza en hisopado nasal, se desconoce jerarquía del mismo.
? Shock cardiogénico con insuficiencia aórtica severa por lo que se realiza reemplazo valvular con colocación de prótesis biologica y plastia mitral por hallazgo intraoperatorio de endocarditis aórtica y mitral.
? Neumonía asociada a ventilador con aislamiento de Acinetobacter baumanii, realizó tratamiento con colistin.
? Anemia y plaquetopenia severa, descartándose compromiso medular primario.
? Episodio de movimientos anormales sin poder descartar episodio convulsivo, se realiza tomografía de cráneo que no evidenciaba lesiones.
? Polineuropatía del paciente crítico y desnutrición severa.
? Neumonía bilateral con aislamiento en cultivo de esputo de Staphylococcus aureus meticilino resistente. Realizó tratamiento con trimetoprim-sulfametoxazol por aproximadamente 21 días, continuando de forma ambulatoria por vía oral irregularmente, presentando a posteriori progresión de las imagenes pulmonares asociado a sindrome febril con reintroducción del esquema antibiótico completando 28 días.
? Bacteremia persistente a Enterococcus faecalis, realizó vancomicina por 9 días y en un segundo tiempo amoxicilina-ácido clavulánico por 28 días.
? Episodio de tonicidad generalizada con sospecha de sindrome conversivo.
? Dolor torácico atípico por lo que se solicita derivación a nuestro hospital. A su ingreso se descarta síndrome coronario agudo y conducta de urgencia.
? Pseudoaneurisma de válvula aórtica y deterioro del estado de la misma.

Antecedentes personales:
? Enfermedades del adulto:
Hipoacusia neurosensorial bilateral (congénita).
Gestas 5, partos 4, aborto 1. Ligadura tubaria.
Cardiopatia congenita referido por familiar, sin más datos.
? Internaciones previas:
Multiples internaciones por infecciones respiratorias.
Internacion por neumonía en 2012.
? Antecedentes Traumáticos: niega.
? Antecedentes Quirúrgicos: niega.
? Antecedentes Alérgicos: niega.
? Medicación habitual: Aspirina 100 mg/día, Atenolol 25 mg/día, Complejo B 2 comprimidos al día, Sulfato ferroso 200 mg cada 12 hs, Lorazepam 1,25 mg/día, Omeprazol 20 mg/día.
? Vacunación: doble bacteriana (2021), triple viral 2 dosis (2021), Hepatitis B 2 dosis (2021) , triple bacteriana acelular (2015).
? Hábitos tóxicos: Niega tabaquismo. Alcohol ocasional. Consumo de cocaína inhalada.

Antecedentes familiares:
Hermano con retraso madurativo.

Examen físico:
? Impresión general: Buen estado general. Peso: 42 kg. Altura: 1.55 cm.
? Signos vitales: TA 100/60 mmHg, FC 80 lpm, FR 16 rpm, T° 36.6ºC, SatO2 98% (0.21)
? Piel: sin alteraciones pigmentarias, sin cicatrices.
? Cabeza: Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares no dolorosos. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: mucosas húmedas. Lengua central sin lesiones. Piezas dentarias incompletas en mal estado.
? Cuello: cilíndrico, simétrico, no se palpan adenopatías ni tiroides. Sin ingurgitación yugular. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos.
? Tronco: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Mamas: sin nódulos ni depresiones, ni secreción por pezón. Columna: sonora, indolora. Puño-percusión: negativa bilateral. Herida de esternotomía sin signos de flogosis.
? Aparato Respiratorio: respiración costo abdominal, sin utilización de músculos accesorios, reclutamiento abdominal, tiraje intercostal/supraclavicular, ni aleteo nasal. Expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservadas. Sonoridad conservada. Hipoventilación bibasal a predominio derecho, roncus aislados en ambos campos pulmonares.
? Aparato Cardiovascular: ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, soplo sistólico 3/6 en foco aórtico con irradiación al resto de los focos.
? Abdomen: abdomen plano, sin estigmas de circulación colateral ni cicatrices. Blando, depresible e indoloro. Sin visceromegalias. Timpanismo conservado. Traube libre Ruidos hidroaéreos conservados.
? Neurológico: Vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Comprende: comandos y órdenes complejas. Pupilas: isocóricas reactivas y simétricas. Movimientos oculares externos: completos. Pares craneales: impresionan conservados. Reflejos osteotendinosos: positivos en los miembros evaluados. Sensibilidad: táctil superficial conservada. Coordinación: sin alteraciones. Respuesta plantar: indiferente bilateral. Hoffman: negativo bilateral. Marcha: conservada. Sin signos meníngeos.
? Extremidades: Superiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. Inferiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Homans y Ollows negativos. Sin edemas ni adenopatías.
? Región Perineal y genital: no se evalúa.

Examenes complementarios previos:
Hemocultivos x2 (11/06/2024): ½ Streptococcus grupo viridans.
Cultivo de esputo (11/06/2024): Streptococcus pneumoniae. Sensible a: penicilina, cefotaxima, ceftriaxona, clindamicina, eritromicina, levofloxacina, linezolid, rifampicina, tetraciclina, tigeciclina, cotrimoxazol y vancomicina.
Hisopado nasal (11/06/2024): Influenza positivo.
Urocultivo (11/06/2024): E. Coli. Sensible a: ampicilina-sulbactam, cefepime, cefotaxima, ceftazidima, ceftazidima-avibactam, gentamicina, ciprofloxacina, imipenem, meropenem y gentamicina.
Hemocultivos x2 (13/06/2024): negativos.
Hemocultivos x2 (14/06/2024): negativos.
Cultivo de material quirúrgico (26/06/2024): negativo.
Cultivo de esputo (02/07/2024): Acinetobacter baumanii. Sensible a colistin.
Cultivo de esputo (03/07/2024): Acinetobacter baumanii. Sensible a colistin.
Cultivo de esputo (05/07/2024): Acinetobacter baumanii. Sensible a colistin.
Urocultivo (27/07/2024): negativo.
Hemocultivos x2 (27/07/2024): negativo.
Cultivo de esputo (12/08/2024): Staphilococus aureus meticilino resistente. Sensible TMS, gentamicina, ciprofloxacina, eritromicina, clindamicina y levofloxacina.
Urocultivo (12/08/2024): Negativo
Hemocultivos x 2 (12/08/2024): Enterococcus faecalis sensible a ampicilina-sulbactam y vancomicina.
Cultivo de esputo micológico (13 - 14/08/24): negativo.
Cultivo de esputo para BAAR (16/08/2024): Negativo representativo.
Hemocultivos x2 (17/09/2024): Enterococcus faecalis. Sensible a AMS y vancomicina.
Hemocultivos x 2 (26/09/2024): negativos.
Ecocardiograma (05/10/2024): AI moderadamente dilatada, diámetro sistólico 47 mm, área 24 cm2. VI dilatado, función sistólica global del VI deprimida Fey estimada 38-40%, hipomotilidad apical y septum IV medio y distal, espesor parietal VI normal (diámetro diastólico 62 mm, septum interventricular 9 mm -diastólico- y pared posterior 10 mm -diastólico-. Válvula mitral sin alteraciones estructurales. Impresiona una prótesis valvular en posición aórtica de aspecto biológico parcialmente calcificada; con apertura reducida. Ventrículo derecho con dimensiones conservadas y función sistólica algo reducida (TAPSE 14 mm). Válvulas pulmonar y tricuspídea de aspecto normal. Raíz aórtica y cayado con diámetros normales. Vena cava inferior ligeramente dilatada. Pericardio sin derrame. Doppler: FLUJO DIASTÓLICO TRANSMITRAL con patrón de disfunción diastólica grado 2, regurgitación mitral moderada. FLUJO SISTÓLICO TRANS PROTÉSICO aórtico turbulento. Gradiente pico y medio sistólico 57 y 35 mmHg. Coeficiente doppler 0.215. Corresponde a una estenosis significativa. Regurgitación tricuspídea leve. La PAP sistólica es de 41 mmHg. Flujo sistólico pulmonar normal.

Examenes complementarios:
Ecocardiograma (Dia - 3):

Electrocardiograma 12 derivaciones (Dia 0): Ritmo sinusal a 85 lpm, PR: 0,24 QRS: 0,08 QTc: 0,476 AQRS: +30°. SCI. Bloqueo auriculoventricular 1°.
Radiografía de tórax frente/perfil (Dia 0): rotada, índice cardiotorácico impresiona conservado, boton aortico prominente, abundantes infiltrados pleuroparenquimatosos en ambos campos pulmonares difusos, a predominio derecho, senos costofrénicos libres.
Hemocultivos x2 (Dia 0): negativo en curso
Serologías (Dia 0): Hepatitis B, Hepatitis C, HIV, Chagas (ECLIA, ELISA) No reactivos.
Perfil de Hierro (Dia 0): Ferremia 37 µg/dl, TIBC 333 µg/dl, % Saturación de la Transferrina 11.1%, Ferritina 72.7 ng/ml
Perfil lipídico (Dia 0): Colesterol Total 125 mg/dL, HDL 34, LDL 84 mg/dL, Trigliceridemia 94.
Dosaje de Procalcitonina (Dia 0): 0,06 ng/ml.
NT-ProBNP (Dia 0): 9223 pg/ml.
Electrocardiograma 12 derivaciones (Dia 1): Ritmo sinusal a 66 lpm, PR: 0,24 QRS: 0,08 QTc: 0,503 AQRS: +30°. SCI. BAV 1°. T planas en cara inferolateral.

Evolucion:
A su ingreso en guardia se toman hemocultivos y se rota esquema antibiótico a vancomicina meropenem. Evoluciona estable hemodinámicamente y afebril por lo que se solicita su pase a sala general.

Pendientes:
? Proteinograma por electroforesis.
? Subpoblaciones linfocitarias.
? Dosaje de inmunoglobulinas.
? Cultivos.