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Presentación del caso clínico:

Varón 36 años, HIV con fiebre, síndrome constitucional y síntomas gastrointestinales.

La discusión de este seminario corresponde al 22 de Diciembre de 2016 a cargo de:

Presentación: Dr. Valentín Torres

Discusión anatomopatológica: Dra. Stephanie Otero

Presentación anàtomo patologica Dr. Nicolás Torres

Coordina: Prof. Dr. Alcides Greca | Prof. Dra. Ana Lía Nocito

 

 

 

 

 

 

 

Presentación del Caso. | Discusión |

Enfermedad actual: Paciente de 36 años, consulta por cuadro de 1 mes de evolución caracterizado por diarrea acuosa, sin moco pus ni sangre asociado a sensación de plenitud gástrica postprandial y dolor epigástrico de tipo continuo, intensidad 5/10 que cede espontáneamente sin irradiación. Del mismo tiempo de evolución refiere sensación febril a predominio vespertino y pérdida de peso de 12 kg.

Por dicho cuadro consulta 3 semanas antes, realizando tratamiento con metronidazol y ciprofloxacina por 10 días con mejoría del cuadro de diarrea. Además se solicitaron serologías para HIV que resultan positivas, pero el paciente deja de acudir a la consulta.

Antecedentes personales :

•  HIV de reciente diagnóstico.

•  Fiebre tifoidea, internación en 2013 aproximadamente.

•  Dengue 2014. Sin internación.

•  Oriundo de Jujuy. Vive en situación de calle.

•  Ex tabaquista de jeraquía, habandonó hace 2 años.

•  Ex etilista de jerarquía, abandonó hace 2 años.

•  Ex adicto a marihuana y pasta base, abandonó hace 2 años.

Examen físico:

Impresión general: paciente vigil. Orientado en tiempo, espacio y persona. En decúbito indiferente. Impresiona moderadamente enfermo y adelgazado.

Signos vitales:  PA: 120/70 mmHg. FC: 90  lpm. FR: 16 cpm. T: 36 ºC. Sat.O 2 : 97% (Aire ambiente)

Cabeza y cuello : normocéfalo, cabello bien implantado. Mucosas húmedas, conjuntivas rosadas, escleras blancas. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Puntos sinusales indoloros. Fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo externo, sin secreción ni otorragia. Trago indoloro. Orofaringe sin lesiones. Mucosas semihúmedas. En Lengua se observa leucoplasia vellosa, Piezas dentarias incompletas y en regular estado. Cuello cilíndrico, simétrico. Ingurgitación yugular de 2/6 con colapso inspiratorio. Pulsos carotideos simétricos, sin soplos. No se palpa tiroides ni adenopatías.

Tórax : diámetro antero-posterior normal, sin cicatrices. Columna sonora sin desviaciones, indolora.

Aparato cardiovascular : no se observan latidos patológicos. No se palpa frémito. R1 y R2 normofonéticos. Ritmo regular. Sin soplos, ni R3 o R4.

Aparato respiratorio : respiración costo-abdominal sin tiraje ni  reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservada. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad y excursión de bases conservada. Discreta hipoventilación bibasal sin ruidos agregados.

Abdomen : Levemente distendido . Sin signos de circulación colateral. Ruidos hidroaéreos Aumentados . Blando, doloroso a la palpación en epigastrio. Sin defensa ni descompresión. No se palpan visceromegalias. Timpanismo conservado. No se auscultan soplos. Puño-percusión bilateral negativa.

Miembros : Hipotróficos , temperatura, sensibilidad y pulsos distales conservados. Sin lesiones ni edema. No se palpan adenopatías. Homans y Ollow negativos.

Neurológico : funciones superiores conservadas. Nomina, repite y comprende órdenes simples y complejas. Pares craneales conservados. Sin signos de meningismo. Sensibilidad táctil y motilidad activa conservadas. Respuesta plantar indiferente bilateral. Marcha y equilibrio no evaluado por condición clínica del paciente.

Genital: S/P

Exámenes Complementarios:

•  Laboratorio:

 

Día 0

Día 3

Día 11

Hemoglobina (g/dl)

9.1

8.7

8.1

Hematocrito (%)

27

26.8

25.1

G. Blancos (/mm³)

11500

8810

8630

Plaquetas (/mm³)

420000

431000

351000

Glicemia (mg/dl)

110

122

93

Urea (mg/dl)

22

25

34

Creatinina (mg/dl)

0.67

0.59

0.68

Sodio (mEq/l)

127

125

127

Potasio (mEq/l)

4.04

3.97

3.93

Cloro (mEq/l)

89

94

94

TP (segundos)

13.7

-

-

KPTT (segundos)

27

-

-

RIN

1.3

-

-

Bil. total (mg/dl)

0.39

0.22

0.37

GOT (UI/L)

71

27

28

GPT (UI/L)

92

51

24

FAL (UI/L)

422

299

225

GGT (UI/L)

232

160

110

Colinesterasa (UI/L)

3213

3070

2146

LDH UI/L

-

-

325

Amilasemia (U/L)

59

50

-

VES (mm/h)

133

-

 

Antígeno carcionembrionario (CEA) ng/ml (VN 0.2-3.4)

0.2

-

 

Alfafetoproteína ng/ml (VN 0.7-7.1)

0.8

-

 

CA 19.9 U/ml (VN 0.6-39)

4.2

-

 

Ferremia ug/dl (VN 60-160)

-

51

 

Transferrina ug/dl (VN 228-428)

-

100.4

 

% sat. Transferrina (VN 20-55%)

 

50.8

 

Ferritina ng/ml (VN 30 – 400)

 

853

 

Reticulocitos

 

1.21 %

 

•  Radiografía tórax ( frente y perfil ): índice cardio torácico conservado. Impresiona radioopacidad nodular en base de lóbulo superior derecho . Imagen 1

•  ECG: ritmo sinusal, regular. FC: 95 lat/minuto. PR: 0.14 QRS: 0.08 seg. QT: 0.30 seg. AQRS +80°. Sin signos de isquemia aguda.

•  Orina completa: PH 6, densidad 1024, proteínas 1.84 g/l, cuerpos cetónicos 1+, pigmentos bliares 1+, Urobilinas 3+, hemoglobina 2+. Sedimento: hematíes 7-8, leucocitos 5, células epiteliales 2, piocitos aislados.

•  Serologías virales (dia 2): HIV positivo. HCV y HBV negativos.

•  Frotis de sangre periférica (día 3): Microhematocrito 33% (normocítica, normocrómica ). Leucocitos 9500 (N 90%/E 0%/B 0%/L 6%/M 4%) Plaquetas 380.000 mm 3 .

•  Carga viral (dia 6): 358.000 copias/ml.

•  Subpoblaciones linfocitarias día 6 ): Linfocitos absolutos 615 cel/ul. CD4 absolutos 67 cel/ul. CD8 absolutos 454 cel/ul. Relación CD4/CD8 0.15

•  IgA antiendomisio y aTGT : valores normales.

•  Serología Chagas no reactivo . VDRL negativa.

•  Hemocultivos x 2 (dia 7): negativo

•  Urocultivo (dia 7): negativo.

•  BAAL (dia 7): Positivo para micobacterias complejo TBC

•  Hemocultivos micológicos (día 9): negativos.

•  Ecografía abdomino-renal (día 0): Vesícula: paredes engrosadas, con edema perivesicular, contenido líquido homogéneo. Alitiásica. Vía biliar: calibre conservado. Páncreas: En proyección de cuerpo pancreático se observa MOE mixta (sólido quística), sin flujo al doppler, de 3.2 cm. Sin dilatación del C. de Wirsung. Se asocia a múltiples pequeños ganglios locorregionales y aumento de ecogenicidad de grasa peri pancreática. Resto sin alteraciones.

•  TC de abdomen y pelvis con contraste oral y EV (día 0): Hígado discretamente aumentado de tamaño con trastorno de aspecto perfusional, con refuerzo discretamente heterogéneo, con una hipodensidad sobre le segmento VIII, VII y VI, sin lograr identificar efectos de masa focales. Discreto edema periportal. Páncreas discretamente aumentado de tamaño, con perdida del acinarizado habitual. Múltiples adenomegalias y efectos de masa focales retroperitoneales, retropancreáticos, intercavoaórticos, lateroaórticas, prevasculares, rodeando el tronco celíaco y arteria mesentérica, algunas con centro hipodenso necrótico, impresionan aspecto neoformativo, sugiríendose correlacionar con RMI. Ambos riñones discretamente aumentados de tamaño con mpultiples alteraciones hipodensas corticomedulares, con bandas triangulares, base periférica y vértice calicial de aspecto infeccioso. Circulación colateral esplenorrenal. Discreta distención de asas duodeno yeyunoileales con enlentecimiento del tránsito. (imagen 2)

•  TCMC de cuello y tórax con contraste ev (día 3): Cuello sin alteraciones. Estructuras ganglionares mediastinales de rango no megálico. Patrón retículo nodulillar en parénquima pulmonar, que ocupa el lóbulo superior derecho, en forma parcheada y con tendencia a la confluencia hacia el hilio pulmonar con engrosamiento del intersticio peribroncovascular., presentando en dicha localización una formación nodular cavitada de contornos espiculados de 25 x 22 mm. En el segmento lateral del lóbulo medio se observa imagen pseudonodular que mide 20 x 10 mm de diámetro. Persisten alteraciones descriptas en estudio previo en hemiabdomen superior. (Imagen 3)

•  RMI de abdomen con gadolinio ev y colangio RMI: Hígado: alteración en la perfusión temprana del lóbulo hepático derecho en sencuencias con contraste, se visualiza imagen redondeada que refuerza en fase arterial ubicada en segmento VII, mide 1.2 cm con washout en fases venosas tempranas. No se distiengue el colédoco en toda su longitud. El conducto hepático común, cístico y vía biliar son de calibre normal. Engrosamiento de la pared vesicular a nivel del fondo, la cual mide 9 mm de diámetro, no impresiona litos. Se observan múltiples formaciones ganglionares, alteradas en su morfología, aumentadas de tamaño, con centro necrótico que no refuerza post contraste, presentan marcada restricción en difusión, algunas impresionan formar conglomerados. Se ubican a nivel retroperitoneal, hiato de winslow, hilio hepático donde producen compresión de la vena porta la cual presenta flujo filiforme, otras se ubican a nivel del tronco celíaco la cual produce disminución del calibre de la vena esplénica a la cual envuelve en 180°. Se visualiza imagen de similares características y comportamiento de las estructuras ganglionares, la cual se ubica en el ángulo producido por la bifurcación del tronco celíaco, produciendo una impronta sobre el páncreas y la arteria hepática, sin infiltrarlas. La vena cava se presenta parcialmente comprimida por estructuras ganglionares con centro necrótico, que la rodena caso 360°. Por dichos hallazgos se obiga a plantear proceso linfoproliferativo como primer diagnóstico .(Imagen 4)

Evolución:

El paciente evoluciona con 2 registros febriles al día, que ceden con antitérmicos comunes. Se inicia tratamiento empírico con ciprofloxacina ornidazol ante sospecha de infección de via biliar suspendiendo tras 48 hs. Ante hallazgos patológicos en parénquima pulmonar se realiza lavado bronquiolo alveolar que resulta positivo para micobacterias del grupo TBC, por lo cual se indica aislamiento respiratorio y se inicia tratamiento (día 9) con triple asociación (rifampicina, pirazinamida isoniazida) y etambutol con buena tolerancia.

Hacia el día 13 de internacíon el paciente es hallado por enfermería en el baño, sin pulso, posterior a defecación por lo cual se inician maniobras de reaminación. Tras no poder realizar intubación orotraqueal por presentar rigor mortis y evidencia de asistolia en ECG se deciden suspeder reanimación.

 

 

 

 

 

 

 

Imágenes del caso

   
   

 

 

 

 

 

 

©2004 Cínica-UNR.org Publicación digital de la 1ra Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica y la Carrera de Posgrado de Especialización en Clínica Médica
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