Presentación del Caso. | Discusión |

Enfermedad actual:

Paciente varón de 58 años de edad que comienza hace 1 semana con cuadro de dolor abdominal difuso asociado a nauseas, vómitos de tipo alimenticio e  hiporexia que empeoran progresivamente en los últimas días. Al interrogatorio dirigido refiere disnea, sin más datos.

Antecedentes personales:

• Diabetes mellitus tipo II, diagnosticada en el año 2016. Tratamiento con metformina y glibenclamida.
• Hipertensión arterial. Tratamiento con enalapril 10 mg/día.
• Dislipemia. Tratamiento con atorvastatina.
• Arteriopatía periférica. Tratamiento con cilostazol.
• Cardiopatía isquémica.

Estudios previos:

• Ventriculografía (28/06/17): Ventrículo izquierdo de tamaño normal, con presión de fin de sístole y diástole conservada. Motilidad parietal: hipoquinesia apical. Fracción de eyección estimada: 45-50%. No presenta insuficiencia mitral. Severa calcificación del plano valvular aórtico.

• Coronariografía (28/06/17): Coronaria izquierda: ostium y tronco, calibre y desarrollo normal. Se bifurca en sus dos ramas terminales, descendente anterior y circunfleja. Sin obstrucciones significativas. Calcificación parietal severa. Arteria descendente anterior: calibre y desarrollo normal que alcanza el ápex cardiaco. Calcificación parietal severa. Da origen a ramas septales y a ramas diagonales. El vaso principal evidencia en su tercio medio una oclusión total crónica recanalizada de 18 mm de longitud (AHA C). Su lecho distal se opacifica visualizándose el mismo de fino calibre y con hipoflujo. El resto de los segmentos y ramas secundarias se visualizan libres de lesiones significativas. Arteria circunfleja: es no dominante, calibre y desarrollo normal. Da origen a una rama obtusa marginal que a su vez origina ramas subsidiarias, ramas posteroventriculares y a una rama circunfleja auricular. Tanto el vaso principal como sus ramas se encuentran libres de lesiones obstructivas angiográficamente significativas. Coronaria derecha: es dominante. De normal calibre y distribución. Da origen a una rama conal, a la rama del nódulo sinusal y a ramas marginales agudas para luego, en su tercio distal originar la rama descendente posterior y una rama AV que a su vez origina ramas posteroventriculares. Tanto el vaso principal como sus ramas se encuentran libres de lesiones obstructivas angiográficamente significativas.

Conclusiones: valvulopatía aortica. Enfermedad coronaria severa de un vaso (DA). Función sistólica ventricular izquierda levemente disminuida.

• Ecocardiograma (11/10/16): Ventrículo derecho: diámetro diastólico: 20 mm (VN < 28 mm). Ventrículo izquierdo: diámetro diastólico: 51 mm (VN < 57 mm). Diámetro sistólico: 39 mm (VN < 38 mm). Fracción de eyección: 46 %. Fracción de acortamiento: 23% (VN > 29%). Septum interventricular (diástole): 11 mm (VN < 11 mm). Pared posterior (diástole): 11 mm (VN < 11 mm). Aurícula izquierda: diámetro sistólico (anteroposterior) 37mm (VN < 39 mm). Aorta: diámetro diastólico: 36 mm (VN < 36 mm).

Interpretación: aurícula izquierda de tamaño normal. Ventrículo izquierdo con dimensiones normales. Función sistólica global deprimida. Se aprecia hipocinesia del ápex y paredes septal y posteroinferior en sus segmentos medios y distales. Espesor parietal del ventrículo izquierdo conservado. Válvula mitral sin alteraciones estructurales. Válvula aortica esclerocalcificada con apertura valvular reducida. Ventrículo derecho de tamaño normal. Raíz aortica normal. Pericardio sin particularidades.

Doppler: flujo diastólico transmitral E/A < a 1 (disfunción diastólica grado I). Flujo sistólico aórtico con aumento de velocidades. Gradiente pico y medio sistólico 16,5 y 9,6 mmHg. Índice doppler 0,3313. Área valvular aortica efectiva 1,04 cm2, corresponde a una estenosis valvular aortica moderada con bajo gradiente y bajo flujo. (VS 38 ml/lat), (diámetro de TSVI 2 cm2). Se registra un jet de regurgitación aortica de grado leve. Flujo diastólico transtricuspideo normal. Flujo sistólico pulmonar normal.

• Aortografía abdominal y arteriografía de ambos miembros inferiores (17/11/16): Aortografía abdominal: aorta abdominal: es de calibre normal, con ateromatosis parietal moderada. Arterias renales normales en número, origen y trayecto, presentan ambas ateromatosis parietal moderada.

Miembro inferior derecho: Bifurcación iliaca: tanto iliaca primitiva como iliaca interna y externa presentan severa y difusa ateromatosis parietal.  Bifurcación femoral: arteria femoral común estenosis de grado severo en su tercio medio, femoral superficial ocluida en su origen, no se visualiza su lecho distal, femoral profunda permeable sin alteraciones. Vasos infrapopliteos: tibial anterior permeable, presenta enfermedad ateromatosa severa desde su origen. Tronco tibio-peroneo permeable con severa ateromatosis difusa. Tibial posterior y peronea permeables con enfermedad ateromatosa difusa severa. El flujo infrapatelar esta críticamente enlentecido.

Impresión general: Paciente vigil, desorientado parcialmente. Impresiona enfermo.

Signos vitales: PA: 70/40 mmHg. FC: 80 lpm. FR: 32 rpm. T: 33,5º C. Sat. O2: 85% (FiO2 0.21).

Cabeza y cuello: Normocéfalo, conjuntivas pálidas. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Mucosas húmedas, piezas dentarias incompletas en mal estado. Cuello cilíndrico, simétrico, sin adenopatías. Ingurgitación yugular de 6/6 con colapso inspiratorio.  Pulsos carotideos simétricos, sin soplos.

Tórax: Diámetro antero-posterior conservado. Sin más datos.

Aparato cardiovascular: No se observan latidos patológicos. No se palpa frémito. R1-R2 hipofonéticos. Ritmo regular. Se ausculta soplo polifocal, sin R3 ni R4.

Aparato respiratorio: Murmullo vesicular disminuido, se auscultan rales crepitantes en campo medio-basal izquierdo.

Abdomen: Ruidos hidroaéreos conservados. Blando, depresible, doloroso a la palpación profunda, sin defensa ni descompresión. No se palpan hepatomegalia ni esplenomegalia. Timpanismo conservado.

Miembros: Se palpan pulsos periféricos débiles, disminuidos. Sin edemas.

Neurológico: Funciones superiores alteradas, sin signos de irritación meníngeas, sin foco neurológico, moviliza los cuatro miembros, sin foco sensitivo evidente.

Genitales: no examinado.

Exámenes Complementarios:

• Radiografía de tórax (día 0): Presenta mala técnica, se observa catéter venoso central y catéter en arteria pulmonar. Impresiona radiopacidades heterogéneas bilaterales de vértice a base, ángulo costofrénico izquierdo impresiona borrado. (IMAGEN 1 - 2)

• Test rápido de VIH (día 1): Negativo.

• Serologías para HIV, VHB, VHC (día 2): No reactivas.

• Cultivo de lavado bronquial micológico (día 2): Muestra contaminada (Cándida Albicans).

• Cultivo de lavado bronquial gérmenes comunes (día 2): Negativo.

• Cultivo de lavado bronquial para bacilos ácido alcohol resistente (día 2): Negativo.

• Monitoreo hemodinámico con catéter  de Swan Ganz:

Evolución:

Al ingreso presenta un cuadro de cetoacidosis diabética grave asociado a desaturación de oxígeno, taquipnea e hipotensión. Se realiza reanimación con fluidoterapia con posterior requerimiento de drogas vasopresoras, por lo cual se traslada al mismo a unidad de terapia intensiva. Evolucionó inestable hemodinamicamente, con requerimiento de asistencia respiratoria mecánica. Se inicia tratamiento antibiótico empírico con vancomicina y piperacilina tazobactam. Se decide colocación de  catéter de Swan Ganz, obteniéndose valores compatibles con shock distributivo. Tras continuar con estado de shock persistente, con aumento del requerimiento de drogas vasopresoras (noradrenalina > 1 gamma) y en estado de oligoanuria, sin posibilidad de hemodiálisis por estado crítico, el paciente fallece a las 48 horas de su ingreso.

Imágenes del caso