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Presentación del caso clínico:

Paciente VIH positivo con internaciones frecuentes por shock séptico” a cargo de

Dr. Habib, Martin

La discusión de este seminario corresponde al 03 de Noviembre de 2021 a cargo de

Dr. Perlo, Mauricio

Coordina:

Prof. Dr. Sergio Lupo

 

 

 

 

 

 

 

Presentación del caso clínico.

 

Enfermedad actual:

Paciente trans mujer de 46 años que comienza 72 horas antes del ingreso con diarrea acuosa no disenteriformes acompañadas de vómitos e intolerancia oral. Al ingreso se constata hipotensión severa sin respuesta a fluidos por lo que se decide su pase a unidad de terapia intensiva (UTI).

Cabe destacar que la paciente tiene antecedente de VIH en estadio SIDA

Antecedentes personales: 

  • VIH con diagnóstico en el año 2008, en contexto de internación por neumonía con sospecha de infección por Pneumocystis jirovecii. En tratamiento antirretroviral irregular y con múltiples esquemas desde su diagnóstico con mejor adherencia desde febrero del 2021. Último recuento de diciembre de 2020: CD4 9 cel/ul y carga viral 43968 copias/ml. Test de resistencia fenotípica (agosto 2020): no amplifica.
  • Infección por virus de hepatitis C diagnosticada en el 2009, sin tratamiento.
  • Histoplasmosis diseminada en el año 2016 diagnosticada a través de biopsia de piel, por la que curso internación en Hospital Escuela Eva Perón (HEEP). Refiere tratamiento incompleto por intolerancia digestiva.
  • Internación en agosto del 2016 en HEEP por shock séptico con foco abdominal con aislamiento de Blastocytis hominis en coprocultivo. Requirió drogas vasoactivas durante por 5 días. Realizó tratamiento con ciprofloxacina y metronidazol.
  • Internación en enero del 2017 en HEEP por shock séptico secundario a foco abdominal vs infección de piel y partes blandas, sin hallazgos en cultivos. Requirió de vasopresores por 4 días. Realizó tratamiento antibiótico empírico con ceftriaxona por 10 días y cotrimoxazol por tres semanas. 
  • Internación en 2018 por shock hipovolémico/séptico secundario a gastroenteritis aguda a Salmonella spp aislada en coprocultivo, por lo que realizó tratamiento con piperacilina/tazobactam por 10 días.
  • Internación en febrero de 2020 por bacteriemia a Salmonella spp por lo que completó tratamiento antibiótico dirigido con ceftriaxona por 10 días. Presentó asociado:
    • Síndrome constitucional secundario a progresión de enfermedad de base, por lo que se reinstauró tratamiento antirretroviral. 
    • Perforación de tabique nasal asociada a lesiones costrosas evidenciado por rinoscopia, interpretado como rinitis atrófica.
    • Bicitopenia (anemia y leucopenia).
    • Convulsiones tónico-clónicas generalizadas, con evidencia de lesiones calcificadas secuelares en RMI de cráneo, por lo que se instauró tratamiento con levetiracetam.
    • Sospecha de neumonía por Pneumocystis jirovecii, por lo que realizó tratamiento antibiótico empírico con trimetoprima-sulfametoxazol por 21 días.
    • Candidiasis orofaríngea en contexto de disfagia, por lo que realizó tratamiento antimicótico con fluconazol por 14 días.
    • Lesiones ulceradas en mucosa oral, con sospecha de estomatitis por VHS, por lo que realizó tratamiento empírico con aciclovir por 5 días
    • Uveítis anterior, sin aislamientos en cultivo de humor acuoso.
  • Internación en marzo del 2021 por shock séptico/hipovolémico asociado a bacteriemia por salmonella spp, por lo que realizó 11 días de tratamiento antibiótico empírico con vancomicina y meropenem y 7 días de metronidazol. Presentó además como complicación: 
    • Candidiasis esofágica por lo que realizó tratamiento con fluconazol durante 14 días.
    • Pancitopenia por lo que fue evaluado por el servicio de hematología, interpretando dicho cuadro como secundario a su VIH.
  • Colecistectomía en el año 2015. 
  • Hernioplastia inguinal derecha en la infancia. 
  • Hormonización en contexto de proceso de modificación corporal sexual, abandonó tratamiento.
  • Ex ADVI a cocaína desde los 20 a los 30 años.
  • Niega el consumo actual de sustancias tóxicas. Niega alergia medicamentosa.
  • Medicación habitual: dolutegravir 50 mg- darunavir/ritonavir 800/100 mg.

Antecedentes familiares:

Examen físico: 

Extremidades:

Superiores: hipotróficos, tono y movilidad conservados. Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. Inferiores: hipotróficos, tono y movilidad conservados. Sin edemas ni adenopatías.

Exámenes Complementarios:



20/10/21

25/10/21

29/10/21

Hemoglobina (g/dL)

11.5

10.1

8.0

Hematocrito (%)

38

33

26

Glóbulos blancos (cel/mm3)

5060

3850

3720

Plaquetas (cel/mm3)

218000

100000

128000

Glicemia (mg/dl)

110

83

84

Uremia (mg/dl)

61

35

30

Creatininemia (mg/dl)

3.3

0.80

0.68

Sodio (mEq/l)

138

131

134

Potasio (mEq/l)

3.65

4.6

4.39

Cloro (mEq/l)

98

100

103

Calcio (mg/dl)

7.8

-

8.1

Fósforo (mg/dl)

4.9

-

2.7

Magnesio (mg/dl)

1.8

-

2.3

Bilirrubina total (mg/dl)

1.05

0.37

-

TGO (UI/L)

51

-

-

TGP (UI/L)

24

-

-

FAL (UI/L)

148

-

-

GGT (UI/L)

107

-

-

Colinesterasa (UI/L)

440

-

-

PCR (mg/l)

123

-

-

PH 

-

7.4

-

PCO2 (mmHg)

-

34.7

-

EB (meq/l)

-

90.1

-

HCO3 (mmol/l)

-

-3.2

-

Ácido láctico (mmol/L)

-

0.92

-

Ferremia (ug/dl)

-

-

34

TIBC

-

-

188

Saturación de transferrina 

-

-

18.12

Ferritina (ng/ml)

-

-

717.7

Evolución: paciente curso internación en UTI durante 5 días por shock hipovolémico/séptico con sospecha de foco gastrointestinal. Se trató con noradrenalina por 48 hs, sin requerimiento de asistencia respiratoria mecánica. Realizó tratamiento antibiótico empírico con vancomicina por 5 días. Actualmente en tratamiento empírico con meropenem día 8 y trimetoprima sulfametoxazol día 5 (por sospecha de infección por Isospora belli). Inicialmente presentó como complicación falla renal aguda que mejoró posterior a fluidoterapia y terapia con vasoactivos.

Por presentar buena evolución clínica se decide su pase a sala general, donde evoluciona normotensa y afebril, hemodinamicamente estable.

Se realizó interconsulta con dermatología realizando toma de biopsia de lesiones cutáneas y tomando muestra para cultivo micótico y bacteriano.

El servicio de otorrinolaringología sugiere lavados nasales con solución fisiológica y mupirocina.

Estudios complementarios pendientes:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

 

©2004 Cínica-UNR.org Publicación digital de la 1ra Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica y la Carrera de Posgrado de Especialización en Clínica Médica
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