Presentación del caso clínico:

Paciente VIH positivo con internaciones frecuentes por shock séptico” a cargo de

Dr. Habib, Martin

La discusión de este seminario corresponde al 03 de Noviembre de 2021 a cargo de

Dr. Perlo, Mauricio

Coordina:

Prof. Dr. Sergio Lupo

 

 

 

 

 

 

Discusión del caso clínico.  | Presentación |

Para esta discusión me planteo los siguientes objetivos:

Dentro de las posibles causas de perforación del tabique nasal, si bien en algunos casos no es posible filiar una etiología, categorizándose como idiopáticas, nos encontramos con una amplia variedad de diagnósticos diferenciales, algunos de ellos relacionados con estados de inmunodepresión. Puede deberse a causas traumáticas (cirugías, cauterizaciones repetidas o trauma digital por hábito de rascado), neoplásicas (carcinomas, linfomas), inflamatorias (granulomatosis con poliangitis, LES, AR, sarcoidosis), tóxicas (contacto con productos industriales, consumo de cocaína inhalada, uso frecuente de descongestivos nasales o corticoides tópicos) o infecciosas, ya sea bacteriana (S. aureus, T. pallidum, M. tuberculosis, M. kansasi), viral (VHS, VVZ, CMV), micótica (C. albicans, H. capsulatum, Alternaria alternata) o parasitaria (en la leishmaniasis). Dados los antecedentes de la paciente descarto las causas traumáticas. En cuanto a las inflamatorias, la paciente no presenta otros datos positivos para considerarlas, salvo la sarcoidosis, dado el estímulo inflamatorio crónico generado por el mal control de la infección por VIH. En relación con las causas tóxicas, la paciente presenta un historial de consumo de cocaína inhalada que es muy alejado, habiendo abandonado el hábito hace 16 años. Considero que ninguna de las causas infecciosas podría descartarse de manera fehaciente hasta que no se realice un análisis de la mucosa nasal.

Pasando a las infecciones repetidas por Salmonella de nuestra paciente, realizaré un repaso de las posibles formas de presentación de dicha infección. Este bacilo Gram negativo intracelular perteneciente a la familia Enterobacteriaceae se compone de dos especies: S. enterica y S. bongori. La primera representa la especie de mayor patogenicidad para el ser humano. La subclasificación de la misma es muy extensa y excede los alcances de esta discusión. Pueden dar un cuadro de gastroenteritis/enterocolitis, fiebre entérica (tifoidea o paratifoidea según se trate de S. typhi o S. paratyphi A, B o C), bacteriemias e infecciones vasculares sin gastroenteritis, otras infecciones localizadas y el estado de portador crónico.

La gastroenteritis o enterocolitis por Salmonella es la manifestación más frecuente, presentándose con náuseas, vómitos, dolor abdominal y diarrea (en general no disenteriforme) posterior a la ingestión de alimentos contaminados. Se acompaña generalmente de fiebre y escalofríos durante las primeras 48-72 hs y el cuadro se autolimita en una semana. Posteriormente se presentará un estado de portador en heces que dura 4-5 semanas, pudiendo extenderse por un periodo mayor si se utilizan antibióticos para tratar la infección, momento durante el cual habrá que extremar las medidas higiénicas domiciliarias para evitar la reinfección o transmisión a otra persona.

La fiebre entérica es una entidad que puede dividirse en 3 periodos evolutivos. La primera semana un 10% de los pacientes presentará un cuadro de gastroenteritis, siendo el resto asintomático en este momento. Durante la segunda semana pueden aparecer manifestaciones inespecíficas como fiebre, astenia, cefalea intensa y artromialgias. En la tercera semana se establece el periodo de estado de la infección con episodios de fiebre alta (hasta 40°C) que se acompañan de bradicardia relativa, diaforesis, escalofríos, síntomas respiratorios (tos, expectoración), cefalea intensa pudiendo llegar a la alteración del nivel de conciencia en un 10% de los pacientes, síntomas gastrointestinales (distensión y dolor abdominal, estreñimiento) acompañados de hepatoesplenomegalia en la mitad de los pacientes. Un tercio presentará la característica roséola tífica en la región superior de abdomen y tórax, una erupción maculopapular no pruriginosa que resuelve de manera espontánea sin dejar cicatriz. A nivel del laboratorio lo más característico es la presencia de leucopenia, anemia normocítica y normocrómica, y trombocitopenia moderada. Pueden presentarse múltiples complicaciones como miocarditis tóxica, hiperpirexia, disfunción hepática y de médula ósea, perforación o hemorragias intestinales, neumonías, endocarditis infecciosa, meningitis o artritis. Pueden también presentarse recaídas de infección o permanecer el paciente en un estado de portador crónico.

La Salmonella es una de las etiologías más frecuentes de bacteriemia en pacientes VIH positivos, y en quienes se encuentren en estadio SIDA la recidiva es habitual pese a la instauración de tratamientos antibióticos prolongados. De hecho, debemos recordar que la presencia de sepsis recurrente por especies de Salmonella diferentes de S. typhi se encuentra dentro de los eventos definidores de SIDA de la definición del CDC de 1993.

Las infecciones vasculares suelen presentarse en aorta y grandes vasos donde nos encontremos con ateromas de gran tamaño o aneurismas, y pueden asociarse a materiales protésicos. La endocarditis infecciosa de esta etiología es muy infrecuente, reportándose hasta en un 5% de los pacientes en algunas series. La característica distintiva de las infecciones vasculares es que el tratamiento médico con antibióticos no basta, siendo también necesario un abordaje quirúrgico.

Otras posibles presentaciones son meningitis (muy infrecuente), neumonía, abscesos pulmonares o empiemas, todas con una alta mortalidad. Pueden así mismo generar osteomielitis, artritis y más raramente afectación de bazo, hígado y vías biliares, aparato urogenital o tejido celular subcutáneo.

Por último, el estado de portador crónico se define por la persistencia del aislamiento microbiológico en heces por más de 1 año. Los factores predisponentes son la presencia de litiasis renal o biliar, donde podría acantonarse el bacilo. Es de destacar que se ha reportado asociación del estado de portador crónico de S. typhi y S. paratyphi A con neoplasias del tracto digestivo.

Pasaremos ahora a realizar un análisis de la inmunidad en pacientes VIH/SIDA y su relación con cuadros de sepsis. Sabemos que cuando una persona se infecta por VIH, el primer target del virus son los monocitos y los macrófagos, que van a actuar de aquí en adelante como el principal reservorio viral, dada la resistencia citopática (resistencia al daño) de estas células. Esto genera una alteración de la fagocitosis, de la actividad microbicida y del perfil de producción de citoquinas, produciendo un disbalance entre los mecanismos proinflamatorios y antiinflamatorios. De hecho, se ha demostrado que cuando un paciente inicia el tratamiento antirretroviral, la tormenta de citoquinas generada por la infección disminuye, favoreciendo el retorno a un estado de inmunomodulación adecuada.


La infección también altera la funcionalidad de los neutrófilos y los linfocitos B (disminuyendo la capacidad de opsonización) y el recuento de linfocitos T. La afectación del tejido linfoide asociado a las mucosas predispone principalmente a infecciones respiratorias y a bacteriemias por traslocación bacteriana intestinal.

Si recordamos la última definición de sepsis (Sepsis-3, 2016), entendida como una disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta disregulada del huésped a la infección, y sabemos que los pacientes VIH positivos que no estén bajo un tratamiento adecuado presentan una disregulación pro/anti inflamatoria, se hace fácil comprender no sólo la mayor susceptibilidad de estos pacientes a las infecciones sino también a presentaciones clínicas más severas. Esto condice con reportes de la incidencia de sepsis en diferentes grupos de pacientes.



Silva JM Jr, dos Santos Sde S. Sepsis in AIDS patients: clinical, etiological and inflammatory characteristics. J Int AIDS Soc. 2013 Jan 30;16(1):17344. doi: 10.7448/IAS.16.1.17344.

Ahora surge la siguiente pregunta, si estos pacientes muestran mayor incidencia de sepsis ¿también presentan mayor mortalidad durante estos episodios? A la fecha, no es sencillo responder esta pregunta con seguridad dado que en los trabajos realizados sobre sepsis y/o shock séptico, el grupo de pacientes VIH y más aún en estadio SIDA está sub-representado porque en general no se los incluye. La respuesta más segura parecería ser que depende de cuál sea el grupo control con el que se los compara. Un estudio llevado a cabo en 2013 por Silva et al. (12) que comparó pacientes sépticos con VIH en estadio SIDA y sin VIH, encontró una mayor mortalidad, estadísticamente significativa, tanto durante la internación en cuidados críticos, durante la estadía hospitalaria y a 6 meses del evento. Una posible crítica que se podría hacer de este trabajo es que el grupo control se trató de pacientes jóvenes sin ninguna comorbilidad o estado de inmunodepresión conocido, por lo que al comparar grupos tan disímiles sería esperable encontrar mayores diferencias.

Amancio et al. (13) llevó a cabo un estudio comparativo en el mismo año y en el mismo país con un número muy similar de pacientes, pero incluyendo también en el grupo control a pacientes con comorbilidades previas. Este trabajo no encontró diferencias estadísticamente significativas en mortalidad entre los grupos. Por lo que concluye que, en cuanto a shock séptico, la infección por VIH no se asociaría con mayor mortalidad. Una posible explicación de esto es que los pacientes VIH/SIDA, al menos en este trabajo, respondieron a la infección aguda con el mismo grado de activación de la respuesta inmune innata que los pacientes sépticos VIH negativos.

Para finalizar, en relación con nuestro caso clínico, considero que la biopsia cutánea realizada podría aportar información diagnóstica de relevancia, que es fundamental reforzar la importancia de la adherencia al tratamiento antirretroviral y que dado el estado de desnutrición que presenta el paciente, debería realizarse un plan nutricional adecuado al mismo.


A su vez, para continuar el estudio del mismo, solicitaría:

BIBLIOGRAFÍA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

 

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