Discusión del caso clínico | Presentación |

Voy a discutir el caso de un paciente varón de 36 años con síndrome seco, esteatorrea y síndrome ascítico edematoso que agrega posteriormente insuficiencia renal aguda y shock refractario al tratamiento que lo conduce a falla multiorgánica y finalmente la muerte.

Como objetivos de mi discusión me planteo analizar al  síndrome seco del paciente y la esteatorrea como parte de síndrome de malabsorción, estudiar las causas más probables de dichos síntomas; analizar la interrelación fisiopatológica de los datos considerados y luego evaluar que entidades clínica pudieran explicar el cuadro clínico del paciente y establecer lo más probable. Posteriormente planteo analizar brevemente que métodos complementarios hubieran arrojado un diagnóstico temprano y qué medidas terapéuticas podrían haberse implementado a fin de modificar la evolución natural de la enfermedad.

Siguiendo el curso del pensamiento clínico habitual, nos encontramos ante un paciente etilista, con antecedente de psoriasis y pancreatitis aguda que consulta por los siguientes síntomas y signos:

• Xerosis, xeroftalmia y disfagia.
• Esteatorrea.
• Síndrome ascítico-edematoso.

Propongo evaluar las causas más probables de dicha signosintomatología.

Síndrome seco:

La xeroftalmia proviene del griego “ojos secos”. Presenta una fisiopatología compleja, en la que interactúan glándulas lagrimales, lágrimas, y superficie ocular. La disfunción de cualquier componente de la unidad lagrimal puede ser causa de ojo seco. Las causas de ojo seco suelen dividirse en 2 grupos, sea el origen del defecto la disminución en la producción o el aumento en el clearence lagrimal. Dentro del primer grupo encontramos la destrucción o disfunción glandular (tumoral, inflamatoria, sarcoidosis, fármacos, tóxicos, virales, enfermedad injerto contra huésped). En contrapartida en el segundo grupo encontramos a la blefaritis crónica, alteraciones neurológicas o musculares con disminución del parpadeo así como también condiciones ambientales (temperaturas extremas, ambientes secos).
Cualquiera sea la causa, las manifestaciones clínicas son comunes a ambos grupos incluyendo fotofobia, prurito, ardor, dolor al parpadeo, constatándose hiperemia conjuntival, disminución de la agudeza visual y queratosis, que sin el tratamiento pueden evolucionar a epiescleritis, escleritis o como en el caso presentado abscesos corneales, entre otros.
Para evaluar el ojo seco se utilizan diferentes pruebas diagnósticas; las de mayor sensibilidad han resultado ser el test de Schirmer y la tinción con Rosa de Bengala.
En el caso del paciente presentado la xeroftalmia se asocia a xerostomía o sequedad de la mucosa bucal, producida por la disminución de la secreción de las glándulas salivales produciendo sensación de sed, dificultad con la masticación y la deglución, para lo cual el paciente tiene necesidad de ingerir líquidos constantemente. A estos elementos se les puede asociar cambios en el tono de la voz, disminución de la agudeza del gusto, lengua seca, hiperémica y dolorosa, halitosis, gingivitis, periodontitis y caries dentales.
Entre las causas de xerostomía encontramos causas congénitas, farmacológicas, infeccionas, neurológicas, inflamatorias, neoplásicas, sarcoidosis, amiloidosis entre otras. Dentro del estudio inicial se incluyen sialografía, ultrasonido de las glándulas parótidas, gammagrafía parotídea, resonancia magnética parotídea, biopsia de glándulas salivales menores.

Como causa a destacar, en relación con el paciente analizado considero el Síndrome de Sjögren , enfermedad autoinmune caracterizada por un infiltrado de células linfomonocitarias y atrofia acinar de las glándulas exócrinas, que producen una disminución o ausencia de las secreciones glandulares y sequedad de piel y mucosas; encontrando como manifestaciones clínicas más frecuentes  xeroftalmía, xerostomía (previamente analizadas).

El Síndrome de Sjögren (SS) suele clasificarse en primario o secundario según la asociación o no con otras enfermedades autoinmunes documentadas.
La enfermedad tiene una prevalencia entre un 2 y 5 % en la población general, afectando con preferencia a las mujeres entre la cuarta y sexta décadas de la vida.
Las manifestaciones clínicas en el SS han sido descritas desde finales del siglo XIX como una enfermedad caracterizada por sequedad de la boca y los ojos, que a partir de 1888 se denominó síndrome de Mikulicz, al describirla el cirujano Johann Mikulicz en un paciente, que además presentaba agrandamiento bilateral de la glándulas parótidas.
Los síntomas generales observados en todos los procesos morbosos de carácter sistémico se ven asociados a la presencia de IL-1 y el TNF. Las manifestaciones clínicas son debidas a la disminución de la secreción de las glándulas exócrinas. Las manifestaciones extraglandulares son relacionadas casi siempre con niveles elevados de inmunocomplejos circulantes y a la presencia de autoanticuerpos órgano específicos.

Dentro de las manifestaciones clínicas significativas de esta entidad encontramos:

• Xeroftalmia y xerostomía;
• Manifestaciones respiratorias con disminución de las secreciones normales del árbol respiratorio,  produciendo sequedad de la mucosa nasal, orofaríngea, traqueal y bronquial (xerotráquea) con disfonía y tos crónica no productiva, disnea secundaria al proceso inflamatorio e infiltración linfomonocitaria en el parénquima pulmonar, da lugar a la fibrosis pulmonar intersticial;
• Manifestaciones dermatológicas como fotosensibildad y xerodermia, debidas a la disminución de la producción por parte de glándulas sudoríparas y sebáceas; en ocasiones las capas superficiales de la piel pueden descamarse y presentase de forma similar a una lesión de psoriasis; sequedad y atrofia vaginal, condicionando prurito y dispareunia; púrpuras, frecuentemente sin asociación con trombocitopenia;
• Manifestaciones digestivas como disfagia (hiposialia, la hipomotilidad del tercio superior del esófago, disminución de tono del esfínter esofágico inferior) disminución en la secreción de pepsinógeno, hipoclorhidria o aclorhidria manifestándose por náusea, dispepsia y dolor epigástrico discreto.
• Afectación hepática y pancreática en forma de pancreatitis crónica, hepatitis autoinmune, cirrosis biliar primaria. SS ha sido reportado en asociación con pancreatitis esclerosante autoinmune; algunos de estos pacientes pueden tener una enfermedad sistémica relacionada con IgG4.
• Afectación musculoesquelética; mialgias, artralgias, artritis, con discreta rigidez matinal.
• Manifestaciones hematológicas: anemia asociada a enfermedades crónicas leucopenia, anemia hemolítica autoinmune, púrpura trombocitopénica, mielodisplasia o anemia aplástica, anemia perniciosa.
• Presencia de adenopatías periféricas, esplenomegalia y la posibilidad de evolucionar a un linfoma.
• Manifestaciones cardiovasculares: No son frecuentes; puede detectarse pericarditis. Puede presentarse bloqueo auriculoventricular congénito en relación con los anticuerpos Anti-Ro / SS-A.
• Manifestaciones renales: la lesión histológica más frecuente es el infiltrado linfomonocitario intersticial (nefritis intersticial) que produce fibrosis tubular y da lugar a alteraciones funcionales tubulares. La glomerulonefritis es poco frecuente y está en relación con el depósito de inmunocomplejos en la membrana basal glomerular, formados por FR monoclonal junto a IgG e IgA policlonal; se han descrito glomerulonefritis mesangial y membranoproliferativa en la patología de esta entidad.
• Manifestaciones neuropsiquiátricas relacionados a la presencia de  autoanticuerpos neuronales en el líquido cefalorraquídeo y las lesiones vasculíticas, presentes en la vaso nervorum de neuronas en estos pacientes. podemos hallar neuropatía periférica, sea en forma sensitivo-motora o sensitiva pura. Puede encontrarse también neuralgia del trigémino.

A tener presente: 31 % de los pacientes tienen sólo manifestaciónes glandulares; el 25% extraglandulares el 2,5 a 6 % evoluciona  a neoplasias (LNH).

- Analítica: podemos hallar FAN en el 74% de los casos, Anti-Ro/SSA 40% (30-70%) Anti-La/SSB 26% (20-50%), ambos relacionados con la actividad de la enfermedad, primordialmente a nivel extraglandular. FR en 38%, anticuerpos anti Sm en 35% de los pacientes, anticuerpos anticélula parietal 20%, anticuerpos y antitiroglobulina en  18% y 13 % de los casos respectivamente, hipocomplementemia CH50 12% y C4 8%. Crioglobulinemia 9% se asocia a manifestaciones extraglandulares, paratirodeomegalia, adenopatías, vasculitis (neuropatía periférica, lesión glomerular, fenómeno de Raynaud, púrpura cutánea y artralgia). Anticuerpos Anti-alpha-fodrin 35% IgA y 31% IgG en SS primario y 29% IgA  y 21% IgG en SS secundario. Serían marcadores de actividad.
Podemos encontrar aumento de b2 microglobulinas y factor reumatoide (IgM, IgG, IgA). Observamos hipergammaglobulinemia (mono o policlonal) en 22% de los pacientes e hipogammaglobulinemia en 18%; la presencia de esta última debe hacer sospechar la presencia de un linfoma.

El riesgo de evolución a un linfoma no Hodgkin, principalmente de la clase linfocítica B, está presente entre un 4 y un 6 % de los pacientes (riesgo 16 a 44 % mayor que en la población general). El desarrollo de linfoma suele presentarse en 6 y 8 años del diagnóstico de SS. Datos que orientan sobre esta situación: el aumento de volumen de las parótidas, adenopatías periféricas, esplenomegalia y tratamientos con inmunosupresores. De igual forma estudios analíticos como la disminución de las IgM, negativización del FR, aparición de proteínas monoclonales, aumento de las alfa 2 microglobulinas y presencia de crioglobulinemia mixta, deben alertar ante esta posibilidad.

Cuatro de los seis criterios son necesarios para el diagnóstico de síndrome de Sjögren; deben ser excluidas otras enfermedades.

Tratamiento:

• Evitar factores tales como tabaco, alcohol, alimentos secos, anticolinérgicos.
• Tratamiento sintomático. Higiene bucal, ingerir líquidos abundantes y sustitutos de la saliva; uso de gafas para evitar la irritación ocular debido al aire, el polvo y la luz, el empleo de humidificadores nocturnos y el uso de lágrimas artificiales.
• Ciclosporina A en concentraciones de 0,05 o 0,1 % 2 veces al día, y el suero del paciente centrifugado y diluido al 20 % a razón de una gota cada 2 h, uso tópico.
• La pilocarpina en dosis de 15 mg/día repartidas en tres tomas por vía oral; cevimeline, un estimulante colinérgico de los receptores muscarínicos tipo 3 de las glándulas salivales y lagrimales, se utiliza a razón de 30 mg/día dividido en tres tomas.
• Los aines pueden mejorar el cuadro inflamatorio articular, pero debemos tener en cuenta que la disminución de las pepsinas gástricas y la resequedad oral y esofágica pueden llegar a acentuar los efectos adversos de estos medicamentos en el aparato digestivo.
• El uso de la cloroquina a razón de 5 mg/kg/día ha sido útil en el tratamiento de las manifestaciones articulares, no así en las manifestaciones de resequedad oral y ocular.
• Los esteroides, el metotrexate, ciclofosfamida y la ciclosporina por vía oral o parenteral, se reservan para complicaciones viscerales.
• En ocasiones es necesario usar la ciclofosfamida en bolos endovenosos.
• Existen reportes del uso de la leflunemida y los inhibidores biológicos del TNF en el tratamiento del SS con resultados favorables.

Ahora bien ¿Podría el síndrome de Sjögren justificar la totalidad de los hallazgos en este paciente? Esta entidad en si misma justifica la xeroftalmia y xerostomía; es conocida asimismo su asociación con otras enfermedades autoinmunes, como la pancreatitis crónica asociada a fibrosis pancreática y la pancreatitis autoinmune. Dichas entidades, asociadas a malabsorción intestinal podrían justificar el resto de la sintomatología tales como esteatorrea (por malabsorción de lípidos), síndrome ascítico-edematoso (hipoalbuminemia), alteraciones en la hemostasia (déficit de Vitamina K).

¿Qué datos apoyan este diagnóstico? Xeroftalmia, xerostomía, presencia de psoriasis, como posible manifestación autoinmune asociada, afectación pancreática, anemia, plaquetopenia, hipocomplementemia. En contra de este diagnóstico encontramos sexo y edad del paciente, FAN, anti Ro y anti La negativos. Considero el Síndrome de Sjógren como un diagnóstico probable y confirmarían el diagnóstico la anatomía patológica glandular y los test funcionales glandulares.

En segundo lugar analicemos la esteatorrea- síndrome de malabsorción.
La malabsorción engloba los trastornos de la  digestión intraluminal, la captación y del transporte de los nutrientes a través de la pared intestinal.
¿Puede el síndrome malabsortivo explicar las manifestaciones clínicas en este paciente? Explica la esteatorrea, y así mismo podemos interpretar las alteraciones oculares y orales como secundarias a hipovitaminosis A, las alteraciones en la coagulación como secundarias al déficit de vitamina K, el síndrome ascítico edematoso en relación a la hipoalbuinemia, secundaria a la malabsorción de proteínas.

Podemos mencionar múltiples patologías en cada nivel referido, pero en esta ocasión nos avocaremos a aquellas que considero más probables en este paciente.
Iniciaré comentando brevemente la enfermedad celíaca , enteropatía crónica autoinmune que consiste en la intolerancia a proteínas del gluten de la dieta, halladas en trigo, avena, cebada y centeno (gliadina, hordeinas, aveninas). Se han descripto factores de riesgo, como la introducción precoz del gluten a la dieta.
Podemos observar distintas formas de presentación:
- Forma clínica clásica: Defecto en el transporte de nutrientes a nivel epitelial, lo cual ocasiona diarrea malabsortiva, vómitos, falta de apetito, pérdida de peso, distensión abdominal. Crisis celiaca: hemorragias por déficit de vitamina K, tetania por déficit de calcio, edemas por hipoalbuminemia, distensión abdominal, hipopotasemia, malnutrición extrema.
- Formas atípicas: Se trata de formas oligosintomáticas, en las que pueden predominar manifestaciones extraintestinalesCalcificaciones occipitales + convulsiones + enfermedad celiaca Anemia aislada. Osteoporosis. Artritis. Hipertransaminasemia.
- Formas latentes y formas asintomáticas.
Se ha asociado esta entidad a otras patologías autoinmunes: diabetes, hepatitis autoinmune, tiroiditis.

A fin de arribar al diagnóstico debemos tener en cuenta:

• Criterios clínicos.
• Criterios analíticos: Presencia de autoanticuerpos

- Antigliadina IgA muy sensibles, poco específicas (S 80-90% E 85-95%) VPP12% (ELISA), IgG sensibles, poco específicas (S 75-85% E 75-90%) VPP 2%.
- Antiendomisio (IFI) Sensibilidad y especificidad > 90% (S 85-98% E 97- 100%) VPP 100%.
- Antitransglutaminasa (ELISA) alta especificidad y sensibilidad (S 90-98%  E 95-97%).

• Criterios anatomopatológicos: biopsia de mucosa intestinal, atrofia vellositaria.

Las complicaciones en ausencia de tratamiento se asocian a la alta incidencia de neoplasias del tubo digestivo: esófago, faringe, intestino delgado, linfoma no Hodking.

Los datos a favor de esta enfermedad en el paciente analizado serían el tratarse de un paciente joven, la posible asociación con otras enfermedades autoinmunes, la manifestación como síndrome malabsortivo, y la positividad de IgA antigliadina, si bien como se mencionó previamente este es uno de los anticuerpos con menor especificidad, con un valor predictivo positivo del 12%; En contra del diagnóstico anticuerpos antiendomisio y antitransglutaminasa son negativos, así como también debemos considerar que el paciente no tiene antecedentes familiares de dicha enfermedad, ni presentó síntomas previamente.

En segundo lugar, consideremos la pancreatitis crónica, una afección crónica y progresiva  que genera alteraciones estructurales permanentes en el páncreas.
Existen muchas causas:
  - Etilismo.
  - Tabaquismo.
  - Pancreatitis autoinmune.
  - Enfermedades  autoinmunes: LES.
  - Causas hereditarias.
  - Fibrosis quística.
  - Obstrucción ductal: trauma, litiasis, tumoral, alteraciones anatómicas.
  - Hipertrigliceridemia, hiperparatiroidismo.
  - Pancreatitis idiopática.
En contraposición con la pancreatitis aguda en que el dolor abdominal es el síntoma cardinal y suele ser intenso, pudiendo presentarse como abdomen agudo, en la pancreatitis crónica el dolor abdominal suele ser leve y persistente, o presentarse con algunas exacerbaciones o incluso estar ausente, siendo la clínica dependiente de la insuficiencia pancreática. Asimismo en la pancreatitis crónica la lipasa y amilasa suelen ser normales; el aumento de Bilirrubina y FAL debe hacer pensar en compresión de la vía biliar por fibrosis o tumoral.
Resulta de utilidad a fin de evaluar la función pancreática exócrina el recuento de grasa en materia fecal durante 72 hs (7 gr/d), la medición de elastasa fecal (< 200 mcg/gr). Presenta alta sensibilidad y especificidad (>93 %).
Resultan útiles para el diagnóstico la ecografía, TC, RMI, CPRE. Pueden observarse calcificaciones, dilatación, aumento del tamaño pancreático, pseudoquistes.
Tengamos en cuenta los datos que deben sugerir descartar malignidad:
- Ancianos.
- No consumo de alcohol.
- Pérdida de peso.
- Síntomas constitucionales.
- Estenosis ductal mayor a 10 mm en CPRE.

A favor de pancreatitis crónica el paciente presenta síndrome malabsortivo, considerando el antecedente de etilismo y de pancreatitis aguda previa, hiperbilirrubinemia que puede asociarse a compresión de vía biliar e imagen tomográfica compatible; en contra debemos considerar la ausencia de enzimas de colestasis, ante lo cual debemos considerar patrón hepatocelular.

En tercer lugar y asociado al estudio de pancreatitis crónica jerarquicemos el diagnóstico de pancreatitis autoinmune (PAI) ; podemos clasificarla en PAI Tipo 1 o pancreatitis esclerosante linfoplasmocitica (PELP), es la forma más frecuente y se presenta a mayor edad, caracterizada por infiltrado linfoplasmocitico periductal rico en células IgG4; y PAI tipo 2 o pancreatitis ductal central idiopática (PDCI) que no parece estar relacionada con incremento sérico de IgG4 ni involucrar otros órganos.
Se ha descripto asociación con otras enfermedades como EII, Esclerosis múltiple, Sme de Evans. Tiene una prevalencia de 0.82 por cada 100 000 individuos. En Estados Unidos se encontraron hallazgos histológicos característicos de PAI en 2.4% de las resecciones pancreáticas, y hasta en 6% a 8% de las resecciones por sospecha de cáncer. Constituye de 5% a 6% de todos los casos con pancreatitis crónica. Es más frecuente en hombres y se presenta alrededor de la quinta década.
Las manifestaciones pancreáticas suelen semejar cáncer pancreático, pancreatitis aguda, pancreatitis crónica  o insuficiencia pancreática. El síntoma inicial suele ser ictericia de tipo obstructivo en 65% a 80%, la cual es debida a una estenosis de la vía. La intolerancia a la glucosa y diabetes mellitus tipo 2 se han encontrado en 45% a 76% de los casos. Suele encontrarse dolor abdominal leve inespecífico en 35% de los pacientes, disminución de peso en 35% y anorexia en gran parte de los mismos.
En cuanto a los hallazgos de estudios complementarios destacar que los niveles de amilasa y lipasa suelen ser normales, pudiéndose encontrar un perfil colestásico. Suele hallarse una hipergammaglobulinemia mayor a 2 g/dL en 53% a 71%, con aumento de IgG4 (mayor de 140 mg/dL) lo cual tiene una sensibilidad de 76%, especificidad de 93% y valor predictivo positivo de 36%. Puede también constatarse eosinofilia periférica con más de 600 células/mm3 en 11% de los casos e incremento de IgE en 34%.  La velocidad de eritrosedimentación suele estar aumentada, y es frecuente la positividad de  FR, FAN, anti Sm.
En cuanto a los hallazgos imagenológicos en TC observamos un parénquima pancreático difusamente agrandado, en forma de salchicha con atenuación homogénea, así como también el realce tardío y prolongado y un borde tipo cápsula de baja densidad rodeando la glándula al administrar contraste (halo de hipoatenuación). Podemos encontrar un estrechamiento difuso del conducto pancreático con afectación focal o difusa (en el 1º caso a predominio cefálico). En RMN encontramos un páncreas agrandado con disminución en la intensidad de señal e incremento en la intensidad de la señal en  T2 y ocasionalmente un borde paripancreático hipointenso. Colangiopancreatografía retrograda endoscópica (CPRE): atenuación focal, segmentaria o difusa del conducto pancreático principal y la desaparición de ramas en ángulo recto. El conducto biliar también puede estar afectado, presentando estrechamiento de la porción intrapancreática,  estrechamiento irregular del conducto biliar extrahepático y con menos frecuencia dilatación de los conductos biliares intrahepáticos.
Actualmente se suelen utilizar para el diagnóstico los Criterios HISORt (histologia, radiologia, serología, otros órganos involucrados y respuesta al tratamiento).

A favor del diagnóstico de esta enfermedad encontramos la presencia de síndrome malabsortivo y la hipergamaglobulinemia policlonal; en contra de este diagnóstico tener en cuenta que es frecuente en hombres en la 5º década de la vida, la ausencia de FAN  y  FR, la VES normal y la presencia en TC de un páncreas pequeño, sin halo de hipoatenuación, así como también la ausencia de respuesta al tratamiento con esteroides, la cual pudo haberse debido en gran parte al escaso tiempo de evolución desde la instauración del tratamiento hasta el momento en que el paciente falleció.

Ahora bien no podemos dejar de considerar una enfermedad íntimamente relacionada con las previamente mencionadas, la enfermedad relacionada con IgG4. Se trata de una entidad emergente de reciente definición, en la cual se observa una reacción inflamatoria, difusa o formando una masa, única o múltiple, que afecta a glándulas exócrinas, ganglios linfáticos o tejidos extranodales. Se presenta frecuentemente en mujeres de 50 a 60 años. La afectación puede ser focal o multiorgánica, sincrónica o metacrónica.
Dentro de las manifestaciones clínicas de esta enfermedad encontramos la enfermedad de Mikulicz,  pancreatitis crónica autoinmune y fibrosis retroperitoneal, fibrosis portal, colangitis esclerosante, enfermedad tubulointersticial o menos frecuentemente glomerulonefritis, fibrosis pulmonar, bronquiolitis obliterante, neumonia, tiroiditis entre otras. En los órganos afectados se evidencia un infiltrado linfoplasmocitario rico en células plasmáticas IgG4+ asociado a fibroesclerosis y flebitis obliterativa. Suele acompañarse de una elevación de la IgG4 sérica.
El diagnóstico requiere de la integración de datos clínicos, serológicos, de imagen, histopatológicos e inmunohistoquímicos. La inmunohistoquímica precisa diagnóstico y excluye otras entidades como linfomas. El tratamiento son los corticosteroides, siendo distintivo de esta enfermedad la excelente respuesta a los mismos, aunque resulta interesante precisar que hasta el 30 % de los pacientes remiten en forma espontánea y un porcentaje similar presenta recaídas, pudiendo ser la alternativa Rituximab, metotrexato, ácido micofenólico y azatioprina.
A favor del diagnóstico de esta enfermedad, encontramos la afectación de glándulas exócrinas, la hipergammaglobulinemia policlonal y la ausencia de Anti Ro, anti La, FAN. En contra de este diagnóstico encontramos la edad y sexo del paciente, la ausencia de respuesta al tratamiento esteroide y la baja prevalencia  de la patología, probablemente relacionada a un subdiagnóstico de la misma.

Por último un breve repaso de otra causa que no podemos dejar de tener en cuenta como son los síndromes linfoproliferativos ; la ubicación a nivel gastrointestinal es la primera luego de la nodal. Los linfomas primarios GI son raros, mientras que la afección secundaria frecuente. Más frecuentemente se trata de LNH, tipo B, linfoma de la zona marginal de tipo B (linfoma B de bajo grado tipo MALT y el linfoma monocitoide de células B4). En cuanto al sitio de asiento el estómago se ve afectado en 68 a 75%, intestino delgado en el 9%, íleo-cecal 7%, el recto 2%, colon 1% y la forma difusa en  6 a 13% teniendo en cuenta que frecuentemente afectan más de un sitio. Asimismo debemos tener en cuenta la asociación con Helicobacter pylori, enfermedades autoinmunes como SS, AR, LES, poliangeitis con granulomatosis, enfermedad celíaca, inmunodeficiencia. En cuanto a las manifestaciones clínicas encontramos la afección del estado general, hepatoesplenomegalia y linfadenopatía generalizada, fiebre y los denominados síntomas B se encuentran en el 12% de los casos, así como también las manifestaciones derivadas del sitio de asiento.
A nivel de laboratorio encontramos la presencia de anemia, leucopenia, inmunoglobulinas monoclonales y crioglobulinas. En cuanto a los hallazgos imagenológicos encontramos engrosamiento parietal, el cual puede ser focal o irregular, en ocasiones puede presentar un crecimiento exofítico, y destacan adenopatías locoregionales adyacentes a la lesión. Resulta de utilidad la realización de estudios endoscópicos (VEDA-VCC) donde podremos observar: eritema, úlcera, lesión exofítica, pólipos, entre otros.
Encontramos varios puntos a favor de este diagnóstico como son la presencia de síntomas constitucionales, de múltiples condiciones predisponentes, anemia, el hallazgo en TC de engrosamiento parietal intestinal; en contra del diagnóstico tenemos una VEDA sin lesiones, la ausencia de alteraciones en la serie blanca, la ausencia de adenopatías en TC  y un valor de LDH normal. Debemos tener encuenta que es imprescindible contar con material para un diagnóstico anatomopatológico.
Luego de analizar las causas más probables de la presentación clínica de este paciente considero que permaneces múltiples interrogantes en el análisis de este caso pero planteo como diagnóstico más probable:

• Pancreatitis crónica secundaria a etilismo en asociación con Sindrome de Sjögren.
• Enfermedad celíaca asociada o no a síndrome linfoproliferativo.
• Sindrome linfoproliferativo.
• Pancreatitis autoinmune.
• Enfermedad por IgG4.

Para realizar el diagnóstico de certeza hubiera sido indispensable contar con el apoyo de la anatomía patológica; por otro lado si bien contamos con medidas terapéuticas en todos los casos creo que el paciente se encontraba en un estadio avanzado de la enfermedad  cualquiera sea siendo poco probable que alguna intervención terapéutica hubiera modificado la evolución natural de la enfermedad.

Por último un breve análisis de la evolución . En este caso creo importante destacar que se trata de un paciente francamente desnutrido, inmunodeprimido y severamente enfermo que desarrolla insuficiencia renal, shock y falla multiorgánica.
Respecto a la insuficiencia renal tengamos en cuenta los siguientes componentes:

• Pre-renal: hipoingesta, déficit perfusional renal por hipovolemia relativa.
• Renal: NTA, síndrome hepatorrenal, daño parenquimatoso por drogas, o afección renal por la enfermedad de base, sea esta de base autoinmune o no.
• Pos-renal: obstrucción al flujo urinario (tumoral, litiasis).

En cuanto al shock podemos tener en cuenta múltiples etiologías siendo en el caso del paciente y por los parámetros hemodinámicos hallados una de las causas más probables el shock de origen séptico, no pudiendo descartar el origen cardiaco del mismo.
Por último tengamos en cuenta que el paciente entra en falla multiorgánica y fallece pudiendo deberse esto a las múltiples complicaciones durante la internación o a la sola progresión de la enfermedad de base. Por último teniendo en cuenta el aumento marcado de la ferritina en este paciente, en el que sospechamos una enfermedad autoinmune o neoplásica creo que no podemos dejar de mencionar la evolución a un síndrome hemofagocítico.

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