Illud omne esse verum quod valde clare et distincte
percipio
Sólo
puede ser verdadero lo que se percibe de manera clara y
distinta
Descartes
Quizás como una reacción hacia un
renacimiento más escéptico, Descartes afirmaba que el
conocimiento debía sustentarse en una base sólida no
sólo para elevar su estatus sino para facilitarnos
certezas. Esta premisa que ha derivado en sobrados
éxitos para las ciencias biomédicas, no deja de
entrañar, sin embargo, cierta aversión a aceptar la
incertidumbre y ambigüedad que suele rodear a este
accionar humano. La Medicina no escapa a ello puesto que
a fin de cuentas constituye un método idóneo para
evaluar riesgos, emitir un pronóstico y recomendar un
tratamiento; sea a través de la experiencia, el
paradigma reinante y la responsabilidad profesional.
Cierto es, no obstante, que en su largo recorrido el
enfoque médico viene logrando una mejor definición. Así,
los criterios adoptados para la toma de decisiones
terapéuticas han ido desplazándose, desde lo
eminentemente empírico y sintomático, hasta lo
fisiológico y modificatorio del desenlace de una
enfermedad; fogoneado en mayor parte por el surgimiento
del ensayo clínico aleatorizado (ECA). El mismo
constituye una herramienta insoslayable a la hora de
indicar un tratamiento y su irrupción en el escenario
médico tuvo a lugar en la post-guerra con la realización
de un estudio controlado en pacientes tuberculosos donde
se analizaban los beneficios de la estreptomicina. Por
medio de este instrumento, la investigación clínica
proveyó tratamientos racionalmente eficaces para una
amplia gama de enfermedades. En paralelo a tales logros,
comenzó a advertirse, sin embargo, que
la validez externa de un ECA estaba bastante acotada,
por cuanto una buena franja de los pacientes asistidos
no refleja necesariamente la población de enfermos
participantes del ECA por el cual se recomienda tal o
cual medicación. Fue así que hacia fines de los 60
surgió la propuesta de diferenciar dos tipos de ensayos
clínicos, el explicativo y el pragmático [1]. El primero
indaga si la intervención puede ser efectiva mientras
que el segundo persigue determinar si tal tratamiento es
operativo. Dicho en otros términos el ECA
explicativo pondera el efecto de fármaco en
circunstancias ideales mientras que el pragmático lo
hace en las condiciones que usualmente se aplicará. Así
las cosas, aparecieron ensayos de
efectividad orientados a determinar si además de un
claro beneficio, la intervención goza de una validez
externa aceptable como para inclinar la elección del
clínico. A tono con tantos progresos médicos, el método
aspira a mejorar la sensibilidad, eficiencia e
integridad de la investigación clínica y así obtener
datos más fidedignos respecto de la fuerza relativa de
los tratamientos en uso. Sin apartarse de la estructura
básica del ECA y en un contexto de bipolaridad, otros
autores sostienen, por su parte, que este tipo de ensayo
bien puede ser mecanístico en tanto analice una relación
biológica, o de carácter práctico cuando persigue
obtener una información valedera para la toma de
decisiones médicas [2].
Desde el
binomio pragmático/explicativo, los factores que
permiten distinguir uno de otro diseño
tienen que ver con el tipo de pacientes a reclutar, las
intervenciones y co-intervenciones permitidas, formas de
comparación, puntos finales, y tiempo de ejecución,
entre otros. En pos de diferenciar cuán
pragmático o explicativo resulta un ECA, Thorpea y col.
proponen la herramienta PRECIS –derivada del inglés
pragmatic-explanatory continuum
indicator summary- la cual utiliza 10
componentes que permiten identificar el perfil
pragmático/explicativo del ECA [3]. A través de un
consenso, las variables que los autores toman en cuenta
para tal efecto son, flexibilidad tanto para la
comparación de tratamientos como la intervención
experimental, experiencia del médico en investigación,
criterios de elegibilidad, cumplimiento del paciente,
seguimiento de los mismos, adherencia del médico,
análisis primarios y puntos finales. Cada una de estas
variables se la grafica en una línea que representa un
continuo graduado en una escala de 1 al 10 (los rayos de
una rueda). En función de ello se marca cada una de las
rectas en el punto correspondiente y luego se unen los
mismos. Con ello se obtiene una imagen, la cual da una
idea de lo pragmático (figuras amplias donde las líneas
se aproximan a la “llanta”) o explicativo (figura
estrechada y cerca del eje) del ensayo.
Más allá de la ayuda que puede
prestarnos este recurso, la cuestión de extrapolar el
resultado de un ECA a los pacientes no es fácil de
zanjar. El efecto de un tratamiento es una propiedad que
emerge a través de una interacción entre la
intervención, el paciente y las circunstancias en las
cuales se efectúa la medición.
A menos que se acompañe de una
estrategia analítica cuidadosa, si el ensayo pragmático
es muy inclusivo (criterios de inclusión no tan
estrictos) puede producirse una mayor heterogeneidad en
cuanto al riesgo basal para que se presente o no el
evento bajo análisis y los efectos adversos asociados;
lo cual crea una dificultad adicional al momento de
aplicar los resultados del ECA al paciente individual.
Limitaciones difíciles de superar y que se esgrimen en
los debates respecto a la valía de los ensayos
pragmáticos o estudios observacionales no aleatorizados.
Si se tratara de un paciente muy
adherente a los tratamientos, el estudio explicativo
podría ser más adecuado para efectuar recomendaciones.
El punto es que a la hora de tomar decisiones en
políticas de salud los datos sobre efectividad son
esenciales y como el ECA por sí sólo no satisface esa
necesidad la información proveniente de otros estudios
es bienvenida. Si eficacia y efectividad van en la misma
dirección estamos bien, pero cuando las mismas
arrojan datos discordantes, es claro que
el tratamiento funciona en algunas situaciones pero no
en otras.
En el intento de hallar una instancia
superadora los especialistas coinciden en la
necesidad de llevar adelante ensayos clínicos del mundo
real (ECMR) con todo el rigor metodológico de los ECA
convencionales pero a modo de complemento y no como
reemplazo [4]. Los ECMR podrían responder a cuestiones
relevantes en cuanto al curso de la enfermedad bajo
tratamiento, políticas de salud y proveedores de
cuidados médicos. Probablemente se requerirán mayores
tiempos de seguimiento y costos superiores pero la
información será más robusta. Aún así, en circunstancias
donde un ECA sea de por sí suficiente
para promover el lanzamiento del fármaco, la pregunta
que uno se formula es si la decisión de llevar a cabo un
ECMR seguirá siendo un requisito obligado o será
rápidamente separada de la agenda.
En su afán de resolver cuestiones,
muchas veces la investigación termina problematizando
interrogantes que inicialmente impresionaban más
simples. El contexto en el que se enmarcan los ensayos
clínicos no es la excepción. Precisar el efecto de una
intervención, valedero para cualquier tipo de escenario,
requeriría acudir a un oráculo desconocido por nosotros.
Aún así, apartarnos del método y emprender otros caminos
suena cuanto menos a una aventura alocada de final
imprevisible.
Un método nos ha sido dado y a través
del mismo se puede determinar el grado por el cual los
pacientes y el contexto del mundo real se corresponden
con los de un ensayo de eficacia. Este conocimiento en
manos de un médico dotado de juicio crítico y destreza
clínica posibilitará la decisión más acertada para cada
caso en particular.
Mal que nos pese, en medicina no siempre
es posible percibir de manera clara y distinta. Y a no
rasgarnos las vestiduras, aceptar imprecisiones no
constituye desliz alguno; sólo se trata de una condición
ineludible del conocimiento humano.
Referencias
1. Schwartz D, Lellouch J.
Explanatory and pragmatic attitudes in therapeutical
trials.
J Chronic Dis 1967; 20: 637-648.
2. Karanicolas PJ, Montori VM, Devereaux PJ, Schünemann
H, Guyatt GH. A new “Mechanistic-Practical” framework
for designing and interpreting randomized trials.
J Clin Epidemiol 2009; 62: 479-484.
3. Thorpea KE, Zwarensteinb M, Oxmanc AD, Treweekd S,
Furberge CD, Altman DG, Tunis S, Bergelh E, Harveyi I,
Magidj DJ, Chalkidou
K. A pragmatic-explanatory continuum indicator summary (PRECIS):
a tool to help trial designers.
J Clin Epidemiol 2009; 62: 464-475.
4. Freemantle N, Strack T. Real-world effectiveness of
new medicines should be evaluated by appropriately
designed clinical trials. J Clin Epidemiol (en prensa).