Enfermedades hepáticas durante el embarazo: una revisión interesante

The Lancet – Volumen 375; 13 de Febrero de 2010.

Comentario: Dr. Javier Montero. Servicio de Medicina Interna. Hospital Povisa, Vigo, España. Ex Jefe de Residentes de Clínica Médica, Hospital Provincial del Centenario, Rosario, Argentina.

No es infrecuente que los médicos clínicos debamos evaluar a pacientes embarazadas ingresadas por diversos motivos. La revista The Lancet en su edición del 13 de febrero hace un repaso a las enfermedades hepáticas en este contexto clínico tan particular y considero interesante rescatar algunos pasajes volcados en esta revisión. Estos son:

·         Durante el embarazo es habitual encontrar un descenso de la albuminemia y un aumento de la fosfatasa alcalina de origen placentario; sin embargo, las concentraciones de transaminasas (TSM), bilirrubina total (BT) y gammaglutamiltranspeptidasa (GGT) permanecen inalteradas durante la gestación. Una modificación de dichas determinaciones deben estudiarse siempre.

·         Las enfermedades hepáticas pueden ser relacionadas con el embarazo, o no relacionadas al mismo (preexistentes o coincidentes). Entre las primeras, es útil para su aproximación tener en cuenta el momento de aparición y si están o no asociadas a hipertensión arterial (HTA).  

·         La hiperemesis gravídica (HG), la colestasis intrahepática del embarazo (CIE) y la esteatosis hepática aguda del embarazo (EHAE) son las 3 entidades no relacionadas con HTA. La primera es un cuadro benigno de nauseas y vómitos persistentes de difícil tratamiento que suele aparecer luego de la 4ª semana y puede extenderse hasta la 18ª, y puede asociarse a deshidratación de no tratarse. Las TSM aumentan habitualmente 2 a 4 veces (suelen ser menores a 200 UI/L), aunque pueden elevarse hasta 20 veces y es rara la ictericia (máximo aumento de BT hasta 4 veces). El tratamiento es de soporte.

·         Por su parte, la CIE es un cuadro de prurito en palmas y plantas principalmente, que también puede aparecer en el trimestre 2º o 3º, de curso benigno para la madre aunque puede producir insuficiencia placentaria con sus consecuencias (RN pretérmino, bajo peso al nacer, aborto). Las TSM aumentan habitualmente 4 o 6 veces aunque también pueden elevarse hasta 20 veces. La ictericia es poco frecuente (aumento de BT hasta 6 veces) y en general aparece 2 o 4 semanas luego de iniciado el prurito. El diagnóstico lo confirma el aumento de ácidos biliares > 10 ummol/L. El tratamiento es el ácido ursodesoxicólico que suele apaliar los síntomas y revertir el cuadro analítico. Debe realizarse un control obstétrico estricto.

·         La EHAE es una citopatía mitocondrial rara que ocurre en el 3º trimestre (media 36 semanas) y constituye una emergencia médica y obstétrica por tratarse de un cuadro agudo de insuficiencia hepática que puede variar en gravedad (vómitos, hipoglicemia, acidosis láctica, ictericia y encefalopatía hepática). Las pruebas de imágenes, ecografía o TAC, muestran la infiltración hepática grasa lo que sella el diagnóstico. La finalización del embarazo es perentoria.  

·         Los cuadros hepáticos relacionados con la HTA durante el embarazo son: pre-eclampsia (PEC),  eclampsia (EC), Síndrome HELLP, infarto y ruptura hepática. Estos aparecen en el trimestre 2 y 3, luego de las 20 semanas. La PEC se definida como HTA (TA > 140/90 en dos oportunidades) y proteinuria (>300 mg/24 hs), y cuando ocurren convulsiones, se defina EC. El compromiso hepático, por vasoconstricción del lecho vascular hepático que puede llevar a infarto hepático, ocurre en un 20 o 30% de los casos. Se caracteriza por dolor abdominal en el cuadrante superior derecho, náuseas y vómitos y en la analítica por aumento 10 veces del valor de TSM (puede ser hasta 50 veces). La ictericia es infrecuente (máximo hasta 5 veces), y puede coexistir plaquetopenia. El tratamiento es el control de la HTA, aunque el compromiso hepático en este contexto es expresión de una PEC grave y suele requerirse finalizar el embarazo.

·         El Sme. HELLP (anemia hemolítica microangiopática, plaquetopenia e hipertransaminasemia) se combina en general con PEC (85%). Puede ser asintomática o presentarse con dolor abdominal, náuseas y vómitos, y en la analítica por aumento 10 a 20 veces del valor de TSM, anemia, aumento de LDH, plaquetopenia, e hiperbilirrubinemia mixta. El tratamiento es la finalización del embarazo por la alta morbimortalidad fetal y materna.

·         El hematoma hepático, el infarto y ruptura hepáticos ocurre en una minoría de pacientes con PEC o Sme HELLP, en general en el 3º trimestre. Se caracteriza por fuerte dolor abdominal en cuadrante superior derecho, fiebre y descompensación hemodinámica. Las TSM suelen superar las 3.000 UI/L. El diagnóstico diferencial se debe hacer con la EHAE y la terapia de soporte y finalización del embarazo son los pilares del tratamiento.

·         Más allá de las hepatopatías propias del embarazo, no debe dejarse de tener en cuenta a las hepatitis virales, incluida aquella por VHE y VHS que pueden tener un curso nefasto, la hepatitis autoinmune, que requieren inmunosupresión durante el embarazo, y la enfermedad de Wilson. Estas entidades deben ser adecuadamente descartadas.    

Las enfermedades hepáticas durante el embarazo son raras pero es muy importante conocerlas debido a los efectos deletéreos sobre el feto y la madre que pueden tener algunas. Los clínicos debemos estar familiarizadas con ellas; esta revisión, nos acerca a ellas.

Joshi D, James A, Quaglia A, et al. Liver disease in pregnancy. Lancet 2010; 375: 594–605.