Aspirina para prevenir la recurrencia de la trombosis venosa profunda: estudio ASPIRE
New England Journal of Medicine – 22 de noviembre de 2012.
Dr. Javier Montero*
*Coordinador General de la Sección Literatura Científica Seleccionada. Jefe de Residentes del Eje Clínico del Sanatorio Parque. Rosario. Mail: jjmmmontero@yahoo.com.ar

En febrero del 2012 el American Collage of Chest Physician (ACCP) publicó en la revista CHEST una actualización de las recomendaciones sobre el manejo de la enfermedad tromboembólica venosa (ETV). En este suplemento dicha entidad recomienda que, en aquellos pacientes con un primer evento tromboembólico venoso, la terapia anticoagulante debe ser “prolongada”. Debido a que esta conducta no ha demostrado una asociación con mayor sobrevida y a los potenciales riesgo que presenta la misma (básicamente, hemorragia grave), la mayoría de los pacientes reciben tratamiento con antagonistas de la vitamina K (AVK) por 3 a 6 meses. Para intentar reducir el riesgo de recurrencia en estos pacientes que discontinúan la anticoagulación terapéutica, basándose en un viejo estudio que demostró que la aspirina reducía el riesgo de ETV en pacientes con artroplastia de cadera, se propuso que la aspirina podría ser útil para reducir el riesgo de recurrencia una vez suspendidos los AVK.

En mayo del 2012 se publicó en New England Journal of Medicine (NEJM) el estudio italiano WARFASA que evaluó esta aproximación terapéutica demostrando que la aspirina reducía la tasa de recurrencia un 42%. Para completar el panorama, el 22 de noviembre se publicó en la misma revista el estudio ASPIRE, un trabajo similar pero multicéntrico y con el doble de pacientes. 

• ASPIRE fue un estudio realizado en 56 sitios de 5 países (incluido el nuestro, bajo la tutela del Dr. Rafael Díaz de ECLA), que aleatorizó 822 pacientes con un primer episodio tromboembólico venoso periférico o pulmonar de origen no probado tratados con AVK entre 6 semanas y 24 meses, a recibir 100 mg de aspirina o placebo por un mínimo de 2 años.   
• Se consideró “origen no probado” de la ETV a la ausencia de los siguientes factores de riesgo en los dos meses previos al evento: reposo en cama por una semana, cirugía mayor, trauma que requirió la fijación con férula, tratamiento con anticonceptivos orales u terapia hormonal sustitutiva y embarazo. El objetivo primario fue recurrencia del evento tromboembólico venoso, y el objetivo secundario un compuesto denominado “evento vascular mayor” que incluye la combinación de evento tromboembólico venoso, ictus isquémico, infarto de miocardio, o muerte cardíaca. Las características basales de los pacientes fueron similares.
• Los resultados demostraron que en el grupo que recibió aspirina la recurrencia tromboembólica fue menor que en el grupo placebo (73 eventos [6,5%] frente a 57 [4,8%]) si bien esta diferencia no alcanzó la significancia estadística (HR 0.74; IC 95% 0.52 a 1.05; p=0.09). Sin embargo, el objetivo secundario evento vascular mayor, fue significativamente menor en el grupo aspirina (reducción del 34%; HR 0.66; IC 95% 0.48 a 0.92; P=0.01). No hubo diferencias en la tasa de eventos hemorrágicos.

El estudio WARFASA, realizado en Italia, había sido contundente a favor de los beneficios de la aspirina para reducir la recurrencia en este escenario clínico. En ASPIRE, con un tamaño muestral mayor y realizado en varios países, los resultados no fueron significativos, si bien hubo menos eventos en el grupo aspirina. Es difícil explicar la diferencia de resultados entre ambos estudios tan similares en cuanto al diseño. Quizás, el análisis de subgrupos de pacientes o un meta-análisis seriamente realizado pueda aportar algunos datos concluyentes sobre el rol de la aspirina en la recurrencia. En la discusión del artículo, y en la editorial correspondiente, los autores hacen un análisis juntando ambos trabajos demostrando que existen claros beneficios en continuar con aspirina por al menos 2 años luego de suspendidos los AVK. Más allá que parece muy atractiva esta aproximación terapéutica, lo que parecía muy claro en mayo del 2012 con el estudio WARFASA, no lo es tanto hoy, a finales del 2012, en el estudio ASPIRE. Lamentablemente, así es la Medicina Basada en la Evidencia.

Brighton TA, Eikelboom JW, Mann K, Mister R, Gallus A, Ockelford P, Gibbs H, Hague W, Xavier D, Diaz R, Kirby A, Simes J; ASPIRE Investigators. Low-dose aspirin for preventing recurrent venous thromboembolism. N Engl J Med. 2012; 22;367:1979-87.