Manejo de la glicemia en pacientes con diabetes tipo 2.
New England Journal of Medicine - Abril de 2012.

Un preciso y conciso artículo sobre los conceptos básicos que deben guiar el control glicémico en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 fue publicado en NEJM a mediados de 2012. A continuación destacaremos los aspectos más importantes de esta revisión.

Metas de control glicémico y hemoglobina glicosilada (HbA1c).
La finalidad del adecuado manejo de las glicemias es prevenir a largo plazo las complicaciones de la diabetes, evitando asimismo los eventos hipoglicémicos severos. Está bien demostrado que el control estricto de la glicemia retarda la progresión de la nefropatía, retinopatía y neuropatía diabéticas, todas ellas complicaciones microvasculares. En cambio, en lo que al desarrollo de complicaciones macrovasculares (y a su mortalidad atribuible) respecta, el beneficio no ha sido del todo demostrado. En forma concordante a última esta observación, existe evidencia de que un control demasiado estricto de las glicemias puede incluso aumentar a mortalidad de causa cardiovascular en estos pacientes.
Debido a que el control intensivo de la glicemia se asocia a tasas más elevadas de mortalidad cardiovascular, eventos hipoglicémicos y aumento de peso, deben balancearse estos riesgos al plantear un tratamiento que indudablemente será beneficioso en relación a complicaciones microvasculares.
El primer paso es determinar un objetivo glicémico individual apropiado para cada paciente. Las guías actuales indican que el objetivo deseado deben ser Hb1Ac menores a 7% o 6,5%. No obstante, la adecuación de estas metas variara de acuerdo a las características clínicas y factores psicosociales del paciente, incluyendo su nivel de instrucción, su compromiso con el tratamiento y su capacidad de acceso al sistema de salud, entre otros aspectos. En algunos pacientes con un perfil desfavorable de las características antes mencionadas, un valor de HbA1c más modesta, aproximada a 8%, será un objetivo aceptable.
El siguiente cuadro muestra los factores a considerar al momento de elegir el objetivo glicémico en un paciente determinado.

Como regla general puede decirse que los pacientes con diagnóstico reciente de la enfermedad, especialmente jóvenes, deben obtener un control glicémico lo más cercano a la normalidad posible, teniendo en cuenta que una poseen una expectativa de vida prolongada y es en ellos donde la posibilidad de prevenir las complicaciones diabéticas es factible. En los paciente de mayor edad, en cambio, con mayor duración de la enfermedad, mayor prevalencia de enfermedad cardiovascular establecida, lesiones microvasculares francas y comorbilidades múltiples, el control glicémico debe ser más laxo, ya que el beneficio del control estricto en ellos es menor.
Una vez fijado el objetivo, la limitante más importante del plan terapéutico serán las hipoglicemias. Los episodios de hipoglicemia severa en pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular conllevan mayores tasas de incidencia de isquemia miocárdica, arritmias cardíacas y muerte súbita.
La intensidad del control glicémico debe disminuirse inmediatamente luego de un episodio de hipoglicemia severa inexplicada, llevando la meta glicémica unos 40 a 60 mg/dL (HbA1c 1,5 a 2 % aprox.) por encima del valor anterior durante varias semanas. Lo mismo debe realizarse con los pacientes que presentan episodios de “hipoglicemias inadvertidas”. Los pacientes ancianos con deterioro cognitivo son propensos a presentar hipoglicemias severas, y la repetición de estos episodios incrementa el riesgo de demencia.

Consideraciones generales
Siempre que sea posible, se debe involucrar al paciente en la elección de la meta glicémica, y se le debe informar que la misma podrá variar a lo largo del tiempo dependiendo de  diversos factores. En general, debe solicitarse determinaciones de Hb1Ac al menos dos veces al año. El manejo largo plazo debe ser interdisciplinario, e incluir la labor del internista, endocrinólogo y nutricionista.
 

Medidas no farmacológicas
Se debe recomendar una dieta rica en fibra, cereales y legumbres, que contenga menos del 7% de grasas saturadas. Los alimentos con elevado índice glicémico deben obviamente ser restringidos. Sería óptimo que el paciente realizara más de 150 minutos semanales de ejercicios aeróbicos de moderada intensidad.

Farmacoterapia
En la lista de los medicamentos disponibles para obtener el adecuado control glicémico se encuentran las ya conocidas biguanidas (metformina), tiazolidinedionas (pioglitazona), sulfonilureas (glibenclamida, glipizida, glicazida, glimepirida, gliburida), meglitinidas (repaglinida) y los inhibidores de la alfa-glucosidasa (acarbosa, miglitol). En los últimos años se incorporaron los inhibidores de la enzima dipetidil peptidasa 4 o DPP-IV (saxagliptina, linagliptina, sitagliptina, vildagliptina) y los agonistas del receptor del péptido símil-glucagón 1 o GLP-1 (exenatida). Otros agentes disponibles son el colesevelam, una resina fijadora de ácidos biliares que disminuye la producción hepática de glucosa por mecanismos no del todo conocidos (al mismo tiempo que disminuye los valores de colesterol LDL), y la pramlintida, droga análoga de la amilina que produce inhibición de la secreción de glucagón, retardo del vaciamiento gástrico, saciedad precoz y disminución de apetito. Obviamente en esta lista se encuentra la insulina, en sus diversas formas.

Estrategias de implementación
El tratamiento inicial con mejor relación costo-beneficio, está conformado por las medidas no farmacológicas y la metformina. Los pacientes que posean valores crónicos de HbA1c mayores a 9% posiblemente no puedan alcanzar un buen control glicémico con metformina solamente, y aquellos con un cuadro clínico de hiperglicemia muy florido, con glicemias mayores a 300 mg/dL y HbA1c mayores a 10%, deben ser considerados para realizar terapia con insulina. Si la monoterapia con metformina no es suficiente, otra droga debe ser agregada. Con el correr del tiempo es casi seguro que será necesario adicionar drogas para obtener un adecuado control. Las combinaciones más habituales son metformina y algún otro agente oral (sulfonilureas o inhibidores de DPP-IV), o bien algún tipo de insulina.
No existe fuerte evidencia de que una segunda droga sea notoriamente más efectiva que otra para obtener una meta glicémica. La decisión debe tomarse teniendo en cuenta los costos, efectos adversos, seguridad a largo plazo y efectos sobre las complicaciones de la diabetes.
Posiblemente debido a cierta resistencia de pacientes y médicos, se indica insulina mucho más tarde de lo que estrictamente estaría indicado. La insulinización suele iniciarse con una dosis simple de insulina basal (de larga acción), preferentemente a la noche (“bed time”), comenzando con 10 UI, efectuando aumentos de 2 a 3 UI cada algunos días. Esto suele producir un descenso de la Hb1Ac  de 1,5 a 2% o más. Si persisten dificultades para obtener un buen control, una dosis de insulina rápida debe ser adicionada junto a la ingesta más abundante del día. Un esquema de insulina basal lenta más bolos de insulina ultra-rápida con cada comida seguramente permitirá obtener un control glicémico más estricto, pero a expensas de mayor riesgo de hipoglicemias y de ganancia de peso.

Enfoque quirúrgico del control glicémico
Se ha demostrado que los pacientes obesos sometidos a procedimientos de cirugía bariátrica (manga gástrica o bypass gástrico en Y de Roux) alcanzan mejores objetivos glicémicos. No obstante, los resultados beneficiosos a veces no son sostenidos en el tiempo (más allá de 1 o 2 años), por lo que son necesarios más datos sobre su eficacia a largo plazo.

Conclusiones

• El control glicémico reduce el riesgo de complicaciones microvasculares en los pacientes con diabetes tipo 2, pero su beneficio sobre las complicaciones macrovasculares es menos evidente.
• Deben considerarse factores psicosociales y clínicos a la hora de determinar el objetivo glicémico.
• Un objetivo de glicemias cercanas a la normal (HbA1c 6,5 – 7 %), si es posible de implementar en forma segura, debe ser indicado en pacientes jóvenes con reciente diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 y expectativa de vida prolongada. Objetivos menos exigentes deben plantearse en pacientes ancianos con larga evolución de la diabetes y enfermedad cardiovascular.
• Las medidas no farmacológicas y la metformina son recomendadas como terapia inicial en la mayoría de los pacientes. 
• Suele ser necesario adicionar otros fármacos a la metformina (sobre todo con el correr del tiempo) para obtener un adecuado control.
• No existe fuerte evidencia de que alguna droga oral sea notoriamente más efectiva que otra para obtener una meta glicémica al adicionarla a la metformina. La decisión debe tomarse teniendo en cuenta los costos, efectos adversos, seguridad a largo plazo y efectos sobre las complicaciones de la diabetes.
• En la práctica clínica puede observarse que se indica insulina mucho más tarde de lo que estrictamente estaría indicado, posiblemente a resistencia y prejuicios por parte de los pacientes y médicos.

Faramarz Ismail-Beigi. Glycemic Management of Type 2 Diabetes Mellitus. N Engl J Med 2012; 366:1319-1327