Definiciones de sepsis: tiempo de un cambio
The Lancet - Marzo de 2013

Comentario: Diego Bértola*
* Especialista en Clínica Médica. Ex Jefe de Residentes de Clínica Médica del Hospital Provincial del Centenario. Instructor de Residentes de Clínica Médica del Hospital Provincial del Centenario.

El distinguido Profesor Jean-Louis Vincent, reconocido mundialmente por sus investigaciones en el campo de la sepsis, ha publicado recientemente una editorial sobre este tema, realizando un recorrido histórico de los conceptos de sepsis y sus limitaciones, y resaltando la necesidad de redefinirlos.

La definición moderna de sepsis parece haberse centrado en la respuesta del cuerpo humano frente a los gérmenes invasores. Fue en una Conferencia de Consenso de Norteamérica realizada en 1991 en Northbrook (EEUU), que se introdujo formalmente la idea de que la sepsis es la respuesta inflamatoria del huésped a la infección. Fue allí que se definió el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) sobre la base de 4 variables: temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, y recuento de leucocitos. Para que un paciente cumpla con los criterios de SRIS sólo se requiere la presencia de anormalidades menores de dos de estas variables, lo que permitió de una manera simple identificar a estos pacientes, y a estandarizar criterios de inclusión a la hora de realizar trabajos de investigación sobre sepsis. Esta definición por ende fue recibida con amplia aceptación por la comunidad médica. Sin embargo, el enfoque de SRIS fue mostrando sus limitaciones con el paso del tiempo. Hoy en día, a más 30 años de su definición, quedan en claro al menos tres cuestionamientos.

Primero, los criterios de SRIS tienen una sensibilidad tan alta que aproximadamente de 90% de los pacientes ingresados a una unidad de terapia intensiva (UTI) cumple con esos criterios. Como bien es sabido, el SRIS puede estar ocasionado por muchos otros procesos clínicos no infecciosos, como los traumatismos graves, las quemaduras, la pancreatitis, etc. En esta elevada sensibilidad radica una de sus debilidades: si la sepsis es definida por SRIS más una infección, y casi todos los pacientes gravemente enfermos cumplen con los criterios de SRIS, entonces la sepsis efectivamente es equivalente a la infección. Pero, a pesar de que todos los pacientes con sepsis tienen una infección, lo contrario no es siempre así, es decir, no todos los pacientes con infección tienen sepsis.

En segundo lugar, las infecciones se acompañan realmente de una respuesta del huésped, la cual es un componente importante para diferenciar la infección de la mera colonización. Casi cualquier infección, incluso una enfermedad viral menor, se asocia típicamente con fiebre y otras alteraciones como taquicardia, cierto grado de hiperventilación y leucocitosis. Esta respuesta esperable por parte del huésped tiene incluso sus aspectos beneficiosos, en tanto que la reducción o ausencia de dichos signos de respuesta podrían sugerir que el individuo está inmunocomprometido. Como resulta obvio, no todos los pacientes con SIRS definido e infección están categóricamente sépticos.

Tercero, debido a que tanto la inflamación estéril (presente en el trauma grave, las quemaduras, la pancreatitis, etc.) y la infección pueden provocar signos clínicos de inflamación sistémica aguda similares, resulta muy complejo determinar con precisión el rol de la infección en la patogénesis del SRIS. Además, en muchos pacientes suelen estar presentes simultáneamente varios de estos factores desencadenantes. Es por todo esto que la definición de SRIS es poco específica.

En una segunda Conferencia de Consenso en 2001 se revisaron los criterios de SRIS, pero no se pudo llegar a concretar una lista de variables que definan la sepsis, ya que al ampliar la lista de posibles criterios clínicos se corría el riesgo de que la definición resultara aún menos específica. Por lo tanto, se siguen utilizando los criterios de sepsis de 1991.

El Profesor Vincent remarca que el punto clave para llegar a una definición más precisa de sepsis que la que surge de la aplicación de los criterios de SRIS, es establecer si es lo mismo sepsis que inflamación estéril. Varios procesos infecciosos que se asocian con la lesión tisular aguda y la activación inmunitaria innata pueden inducir un síndrome clínico similar a la sepsis, incluyendo el politraumatismo, la pancreatitis, el rechazo del trasplante y la enfermedad autoinmune. Si el SRIS está mediado por endotoxinas endógenas o un estímulo no infeccioso, puede ser muy difícil establecer una definición, ya que desde el punto de vista molecular, la respuesta inicial del huésped a la infección no difiere apreciablemente de la respuesta del huésped a la inflamación estéril de los traumas graves, las quemaduras, las lesiones por reperfusión isquémica u otras formas de lesiones tisulares que se acompañan de necrosis celular.

Los resultados de las investigaciones de las últimas décadas han mostrado que el patrón de reconocimiento de determinados receptores, como el de los tipo Toll (Toll-like receptors, TLRs) y tipo NOD (NOD-like receptors, NLRs), es el que inicia las diferentes respuestas celulares. Lamentablemente, este patrón de reconocimiento de los receptores utilizados por el sistema inmunitario innato para unirse a los ligandos microbianos es el mismo que el de los receptores que reconocen las alarminas derivadas del tejido del huésped y que están patológicamente presentes en el ambiente extracelular. Dicho con otras palabras, tanto la infección invasiva como la necrosis tisular estéril estimulan la activación inmediata de la inflamación, la coagulación, la depuración microbiana y la reparación tisular, para estabilizar y defender al huésped de lesiones posteriores. Estos conocimientos explican por qué los signos clínicos solos no alcanzan para distinguir esta inflamación estéril de una inflamación originada por la infección.

Queda claro entonces que las definiciones actuales son, si bien no inútiles, por lo menos imprecisas. La sepsis no es simplemente la respuesta del huésped a la infección, ni tampoco es equivalente a la inflamación estéril. La sepsis es perjudicial para el huésped, es la respuesta inflamatoria a la infección no resuelta que promueve la disfunción multiorgánica. Ante un paciente con fiebre y taquicardia secundarias a una infección viral no complicada de las vías respiratorias superiores, ningún médico diría que éste se encuentra séptico. Realmente el término sepsis suele utilizarse con pacientes infectados que impresionan severamente enfermos y requieren internación en la UTI o un seguimiento cercano en sala general, haciendo hincapié en la gravedad del cuadro. En este sentido, la Alianza Global contra la Sepsis (GSA, Global Sepsis Alliance) fundada en 2010 en el marco del Simposio de Merinoff celebrado en Nueva Jersey (EE UU), escribió: " la sepsis es una condición que amenaza la vida y aparece cuando la respuesta corporal a una infección daña a sus propios tejidos y órganos". Es éste, al momento, el concepto límite en sepsis.

Esta nueva definición trae aparejado un nuevo interrogante: ¿cómo puede definirse esta respuesta desregulada del huésped mediante criterios clínicos? Habiendo orientado la definición de sepsis hacia la disfunción multiorgánica, queda claro que debe evaluarse de la manera más objetiva posible la presencia de ésta. El examen sistemático de la función orgánica en el paciente infectado incluye 6 sistemas de órganos: cardiovascular, respiratorio, renal, neurológico, hepático y de la coagulación. El paciente podrá encontrarse hipotenso, hipoxémico, oligúrico, obnubilado o confuso, sangrante, etc. Otros órganos, como el intestino o el sistema endocrino son más difíciles de evaluar objetivamente. Cualquier tipo de disfunción orgánica asociada indica que existe una enfermedad grave y potencialmente mortal que debe ser tratada en forma rápida y adecuada con el fin de prevenir el desarrollo de una falla multiorgánica. En el sistema de definiciones enfocado en el SRIS, la presencia de disfunción orgánica múltiple servía para definir a la sepsis grave. Debido a que los términos sepsis y sepsis grave a menudo se usan indistintamente, para simplificar esta situación los autores del artículo proponen incluir la evidencia de disfunción orgánica en los criterios para el diagnóstico de sepsis.

Concluyendo, la sepsis debe ser definida como una respuesta sistémica a la infección con la presencia de algún grado de disfunción de órganos.

Vincent J, Opal S, Marshall J, Tracey K. Sepsis definitions: time for change. Lancet 2013;381:774-75.