¿Tiene este paciente con enfermedad hepática cirrosis?
Udell JA, Wang CS, Tinmouth J, FitzGerald JM, Ayas NT, Simel DL, Schulzer M, Mak E, Yoshida EM. Does this patient with liver disease have cirrhosis? JAMA. 2012 Feb 22;307(8):832-42.
Comentario: Sebastián García Zamora*
*Ex-Residente de Clínica Médica del Hospital Provincial del Centenario. Rosario. Argentina. Actual Residente de Cardiología. Hospital de Clínicas “José de San Martín”. Buenos Aires. Argentina.

Los pacientes con enfermedad hepática crónica frecuentemente son identificados a partir de algún tipo de alteración en resultados de laboratorio. La cirrosis es el resultado final de diversas afecciones hepáticas, y se caracteriza histológicamente por áreas de fibrosis asociadas a nódulos de regeneración. En Estados Unidos esta entidad es la décima causa de muerte, sin mencionar la morbilidad considerable que conlleva: los pacientes con cirrosis pueden requerir tamizaje (“screening”) y eventual tratamiento endoscópico de várices esofágicas, tamizaje de hepatocarcinoma, detección temprana y prevención de encefalopatía hepática y peritonitis bacteriana espontánea, y evaluación respecto a posible trasplante hepático.
El “patrón de oro” (“gold estándar”) para diagnóstico de cirrosis, así como la estatificación de la enfermedad hepática es la biopsia; sin embargo, como desventajas de este procedimiento se encuentran no solo su costo, sino también sus potenciales complicaciones, que incluyen sangrado excesivo, y un pequeño, pero no despreciable, riesgo de muerte asociado al procedimiento (comunicado como algo mayor al 0,5%). Incluso más, existen errores inherentes al análisis de las biopsias, que incluyen “errores” en la obtención de las muestras, con resultados discordantes cuando se biopsia ambos lóbulos hepáticos, lo cual superaría el 30% de los casos en algunas cohortes, y la variabilidad inter-observador en la estimación del grado de fibrosis.
Es importante formar un adecuado juicio clínico respecto a la probabilidad de un paciente de padecer cirrosis, debido a la elevada prevalencia de “anormalidades en el laboratorio hepático”, muchas asintomáticas, y las complicaciones, contraindicaciones y eventuales “errores” de las biopsias hepáticas.
En el examen, el eritema palmar, las telangiectasias (“arañas” vasculares), la ginecomastia, la disminución del bello corporal y la atrofia testicular se cree que son consecuencia de la disminución del metabolismo hepático de la androstenediona, lo cual permite una mayor conversión periférica a estrógenos. La pérdida de función hepática lleva a la ictericia y la hipoalbuminemia; la trombocitopenia (o plaquetopenia) puede deberse al hiperesplenismo o a supresión directa de la médula ósea; también la producción hepática de factores de coagulación disminuye, algunos de los cuales (II, VII, IX y X) disminuyen en mayor grado debido al déficit de vitamina K secundario a la colestasis. Por su parte, las várices gastroesofágicas y la esplenomegalia se deben a la hipertensión portal, mientras que el edema, la ascitis, y la encefalopatía hepática son consecuencia tanto de la insuficiencia hepática como de la hipertensión portal.
La ictericia se detecta mejor en las escleras, mucosas o debajo de la lengua, especialmente con luz natural.
Las “uñas blancas” o “uñas de Terry” son una coloración blanco-plata de la porción proximal de las mismas, que puede hacer desaparecer la lúnula, e incluso llegar a cubrir la casi totalidad de estas, dejando tan solo 3-5mm de coloración rosada normal. El pulgar y el índice son los más frecuentemente afectados.
El eritema palmar hace referencia a una coloración rojiza intensa que afecta la eminencia tenar e hipotenar, respetando el centro de la palma; esta coloración palidece con la presión, pero retorna rápidamente luego de suspendida esta.
La ginecomastia consiste en el agrandamiento de la mama masculina, lo cual debe diferenciarse de la lipomastia, que es el incremento no de la glándula, sino del tejido adiposo. El verdadero agrandamiento de la glándula es palpable, especialmente alrededor de la aréola, poseyendo una consistencia más firme, e inclusive una impresión como de finas “cuerdas”, que lo diferencian de las partes blandas adyacentes.
Las telangiectasias son lesiones arteriales consistentes en una arteriola central, con numerosos vasos radiados pequeños que se asemejan a “las piernas de una araña”; la presión central hace desaparecer la lesión completamente, y la realizada con un vidrio (vitropresión) puede evidenciar pulsatilidad del centro de las mismas. Son más frecuentes en el territorio de la vena cava superior, o en la región del rostro, y si bien no hay un punto de corte exacto, suele sugerirse que más de 2-3 lesiones suelen ser patológicas.
En caso de dilatación de las venas de la pared abdominal, es útil establecer la dirección de las mismas. Para esto se ocluye una vena con un dedo, y un segundo dedo “vacía” la misma en dirección inferior. Luego de esto el segundo dedo es retirado, y se observa si la vena nuevamente se ingurgita: si esto ocurre, la dirección de la sangre es esa; caso contrario se repite la maniobra, retirando el primer dedo. Suele decirse que, en el caso de la hipertensión portal, la dirección de las venas “se aleja del ombligo”, es decir, hacia arriba por encima de este, y hacia abajo en las venas debajo del mismo. Por el contrario, en las obstrucciones de la vena cava inferior todas las venas colaterales, tanto por encima como por debajo del ombligo, tienen una dirección “superior”; a la inversa, en casos de obstrucción de la vena cava superior, todas las venas de la circulación colateral superficial tienen una dirección “inferior” hacia dicha vena cava.
La asterixis o “flapping” (del inglés “aleteo”) es una brusca interrupción del tono postural; se observa con los brazos extendidos y las manos en hiperextensión, con los dedos separados. Se evidencian movimientos rápidos y arrítmicos de flexión y extensión de las muñecas y articulaciones metacarpofalángicas. Pueden aparecen espontáneamente, especialmente si se le solicita al paciente que cierre los ojos y se aguardan 30 o más segundos. Es posible sensibilizar la maniobra hiperextendiendo suavemente las muñecas del paciente. Debe tenerse presente que puede existir asterixis de pies, párpados y lengua, y que casi siempre es simétrico.
Para analizar el valor de estos signos se incluyeron un total de 86 estudios, con 4725 pacientes con cirrosis documentada por biopsia, siendo la prevalencia de esta de 24% aproximadamente. La causa más frecuente de cirrosis en esta serie fue el virus de hepatitis C (VHC).
La precisión del examen físico para la detección de un borde hepático firme, esplenomegalia o ascitis es considerada buena, con una correlación interobservador entre 50-75%.
Respecto a la anamnesis, la presencia de diabetes incrementó la probabilidad de padecer cirrosis, con un LR 2.8 (IC95% 1.5-4), mientras que la ausencia de esto prácticamente no tuvo valor para disminuir esta posibilidad; otros tres antecedentes, la presencia de sangrados menores nasales o de encías, el empleo de alcohol y el antecedente de hemorragia digestiva alta no alcanzaron valor estadístico ni para incrementar, ni para alejar el diagnóstico de cirrosis. En cuanto a los síntomas, la presencia de fatiga, debilidad, prurito y anorexia tampoco alcanzaron valor estadístico para aproximar ni alejar el diagnóstico de cirrosis.
La presencia de distensión de venas abdominales tuvo un LR 11 (IC95% 2.7-44); la encefalopatía un LR 10 (IC95% 1.5-77); la ascitis un LR 7.2 (IC95% 2.9-12) y las telangiectasias un LR 4.3 (IC95% 2.4-6.2), siendo estos los signos más frecuentemente estudiados y con un LR+ superior a 4. Los edemas periféricos, la ictericia, la esplenomegalia y la palpación del borde hepático de consistencia firme tuvieron un LR de 3-4, con IC que no atravesaron la unidad, en al menos 3 estudios. Como contrapartida, ningún hallazgo, o la ausencia del mismo, fue categórico para disminuir de forma considerable la sospecha diagnóstica, frente a pacientes con enfermedad hepática conocida. Empero, la ausencia de un borde hepático firme (LR 0.37, IC95% 0.31-0.43) o de hepatomegalia (LR 0.37, IC95% 0.24-0.51) fueron los dos hallazgos que, en más de 3 estudios alcanzaron un LR menor a 0.40. Por otra parte, la impresión clínica general de que el paciente padecía una cirrosis tuvo un LR 4.8 (IC95% 2.5-7.2), mientras que una sospecha clínica contraria disminuyó esto aproximadamente a la mitad (LR- 0.52, IC95% 0.33-0.71)
De los hallazgos del laboratorio, la trombocitopenia fue el de mayor valor, con un poder similar al hallazgo de ascitis al examen físico. El punto de corte de 160.000/uL logró el mayor valor diagnóstico con un IC estrecho: LR 6.3 (IC95% 4.3-8.3), con interesante LR- de 0.29 (IC95% 0.20-0.39). Un tiempo de protrombina (TP) o un RIN prolongados tuvieron un LR 5 (IC95% 3.2-6.9), y un valor de albúmina menor a 3,5 g/dL un LR 4.4 (IC95% 1.5-7.3). Además, un índice GOT/GPT (transaminasa glutámico oxalacética/transaminasa glutámico-pirúvica) mayor a 1 tuvo un LR 4.6 (IC95% 2.6-6.5); por otra parte, un cálculo relacionando los valores de GOT y plaquetas ([GOT/valor máximo de GOT del laboratorio]x[100/recuento de plaquetas]) mayor a 2 también fue de utilidad (LR 4.6, IC95% 3.2-6).
El score de Bonacini para discriminar pacientes con cirrosis combina el índice GPT/GOT, el recuento de plaquetas y el valor de RIN asignando a cada uno un valor según parámetros prefijados, siendo de mayor utilidad cuanto mayor puntaje se logra. El punto de corte de 7 tuvo un LR 9.4 (IC95% 2.6-37), mientras que un valor menor a 3 tuvo un LR- 0.3 (IC95%0.18-0.5). El resto de los parámetros de laboratorio no lograron alcanzar valor estadístico, o fueron estudiados en menos de 2 estudios, por lo cual los autores los consideraron de insuficiente valor para obtener conclusiones.
Como limitaciones los autores aclaran que su revisión se basó en trabajos con pacientes que sabían padecían algún tipo de hepatopatía, todos los cuales fueron biopsiados, no incluyendo pacientes con patología aguda, o sin sospecha de hepatopatía.

Comentario
Habitualmente los trabajos de esta serie cuentan con pocos estudios para incluir, lo cual limita su valor; este caso escapa de la generalidad, lo cual nos permite reflexionar respecto a los resultados.
Por un lado, si bien se pudieron incluir gran cantidad de estudios, muchos hallazgos, incluso algunos de gran frecuencia o tradicionalmente asociados a la presencia de hepatopatía y cirrosis, como la hemorragia digestiva alta (HDA), solo fueron estudiados en una minoría los mismos (en el caso de la HDA solo en dos), lo cual indudablemente limita el valor de esto. En el caso del etilismo, si bien fue estudiado en 10 trabajos, los mismos incluyeron menos del 20% del total de cirróticos incluidos en este artículo. ¿Podemos afirmar, pues, que no son parámetros de valor para estimar la probabilidad de que un paciente sea cirrótico? Suena al menos aventurado esto. Un caso inverso es el de la ginecomastia y las uñas de Terry; ambos fueron estudiados solo en dos trabajos (los mismos); sin embargo en ambos lograron baja sensibilidad pero muy alta especificidad. ¿Debemos dejar de buscar dichos signos, porque no hay suficiente “evidencia” de que realmente nos ayuden a esclarecer la sospecha de cirrosis?
Si comparamos la cantidad estudios que exploraban diferentes hallazgos del laboratorio encontramos claramente una mayor cantidad y proporción. ¿Por qué se estudian más éstos? Podríamos ensayar algunas respuestas: creencia de mayor “precisión” diagnóstica, mayor familiaridad con “solicitar un estudio” que revisar a un enfermo, validar métodos “más rápidos”, y seguramente existan otras causas. De lo que podemos estar seguros es que esto no es más barato ni accesible que el examen y, sorpresivamente para muchos, algunas determinaciones costosas, o complejos score difíciles de recordar no superan con demasiada cuantía el valor de algunos hallazgos de la exploración.
No pretendo, con esto, desechar lo publicado: peor es no tener ningún tipo de dato. Intento contextualizar los resultados para no apresurarnos con las conclusiones. ¿Por qué descreer de nuestras habilidades, y tener “fe ciega” en exámenes complementarios, que en ocasiones fallan igual o más que nosotros? Parecería que la “precisión” no es una buena respuesta. ¿Y la persona en frente? ¿Busca solo una respuesta, o demanda un vínculo con otro sujeto que le brinde “algo más” que el informe de una laboratorio? Los exámenes complementarios son y seguirán siendo herramientas insustituibles del ejercicio del arte de la medicina; su uso juicioso y, retroalimentarnos de la información que brindan indudablemente permitirá mejorar nuestras habilidades y optimizar nuestras destrezas. Pero una máquina difícilmente pueda reemplazar nuestro arte, aunque muchas veces no lo valoremos.

Bibliografía
1- García Zamora S. Definición de Conceptos. Literatura Científica Seleccionada en Medicina Interna: Análisis Racional – De la Literatura a la Práctica Cotidiana. Vol 1. Mayo de 2009. Disponible en: http://www.clinica-unr.org/Gacetilla/01/Sup_01_Analisis_Art_01.htm
2- Agrest A. Ser médico ayer, hoy y mañana. Libros del Zorzal. 2007.
3- Flichtentrei D. ¿Ha muerto el juicio clínico? En: la verdad y otras mentiras. www.intramed.net. Septiembre de 2013