|
Diarrea
asociada a Clostridium difficile: diagnóstico y tratamiento
John Starr. University of Edinburgh
BMJ 2005;331:498-501 (3 September)
LINK:
http://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/full/331/7515/498
La diarrea asociada al Clostridium difficile (DACd) es una
condición seria, con una mortalidad de hasta el 25% en
ancianos debilitados. Afecta especialmente a los más
ancianos, a los más debilitados y a los hospitalizados, pero
también a personas más jóvenes que están inmunodeprimidas.
El diagnóstico de DACd depende de:
- presencia de diarrea
- detección de las toxinas del Cd en las deposiciones
- el paciente puede experimentar dolor abdominal y presentar
malestar, fiebre, deshidratación y delirio.
La
colitis pseudomembranosa se presenta en los casos severos;
en las formas más serias de colitis pseudomembranosa hay
necrosis y desprendimiento del epitelio colónico, que está
severamente inflamado por la acción citotóxica del Cd
La DACd se asocia clásicamente con clindamicina, pero
también puede ocurrir con la exposición a otros
antibióticos, especialmente cefalosporinas y penicilinas.
Los síntomas usualmente comienzan durante el tratamiento
con antibióticos, o poco después, pero pueden demorar unas
pocas semanas en aparecer.
El Cd
se esparce por vía fecal-oral, aunque en forma indirecta a
través de las esporas que quedan en las superficies de
muebles, objetos, ropas, instrumental (ej: termómetros,
estetoscopio). El Cd es la causa identificable más
importante de la diarrea asociada a antibióticos. La
prevalencia de la colonización asintomática es menor del 5 %
en la comunidad y mayor del 20 % en el hospital,
especialmente en ancianos. Quizás en alrededor de un tercio
de los colonizados, el Cd produce toxinas y diarrea. La
toxina B es alrededor de 1.000 veces más citotóxica que la
toxina A. La incapacidad para generar una respuesta inmune
se asocia con colonización por el Cd y producción de
toxinas.
Existen varios factores de riesgo para la DACd: aumento
de la edad, enfermedad subyacente severa, procedimientos
gastrointestinales, presencia de tubo nasogástrico,
medicación antiulcerosa, permanencia en unidad de cuidado
intensivo, internación hospitalaria prolongada, curso
prolongado de antibióticos y terapia con múltiples
antibióticos.
El tratamiento de la DACd comprende:
-medidas de sostén (reemplazo adecuado de agua y
electrolitos)
-supresión de la terapéutica antibiótica, si es posible
-antibióticos para erradicar el Cd. Según este autor el
metronidazol oral, 500 mg tres veces por día, es la
terapéutica estándar; la alternativa sería vancomicina oral
125 mg 4 veces por día, o una dosis mayor para episodios
severos (hay algo de variación en las dosis que recomiendan
diversas fuentes).
Se ha
sugerido que una albuminemia menor de 2,5 g/dl e internación
en unidad de terapia intensiva son factores que se asocian
con falla de respuesta al metronidazol, en esos casos se
plantea la administración de las dosis más altas de
vancomicina. (J Clin Gastroenterol. 2004
May-Jun;38(5):414-8)
La DACd puede resolverse sin antibióticos en alrededor
del 20 % de los pacientes, según se ha observado en ensayos
clínicos, en las ramas que recibieron placebo.
Comenta el artículo la posible influencia de las medidas
generales del control de infecciones, para prevenir que
otros pacientes desarrollen DACd.
El artículo discute además otros aspectos de
importancia para el médico tratante, incluyendo la
recurrencia, un cuestionario y referencias relevantes.
Algunas otras referencias de interés sobre la DACd:
En Australia, la disminución del empleo de
cefalosporinas de tercera generación, por un cambio en la
política prescriptiva, se acompañó de una reducción de la
incidencia de DACd.
Clostridium difficileAssociated Diarrhea: Epidemiological
Data from Western Australia Associated with a Modified
Antibiotic Policy
Clinical Infectious Diseases 2002;35:1457-1462
LINK:
http://www.journals.uchicago.edu/CID/journal/issues/
----------------------------
En estos últimos años la frecuencia de respuesta al
metronidazol en la DACd, parece ser menor que anteriormente.
Relatively Poor Outcome after Treatment of Clostridium
difficile Colitis with Metronidazole
Clinical Infectious Diseases 2005;40:1586-1590
LINK:
http://www.journals.uchicago.edu/CID/journal/issues/v40n11/35522/35522.html
----------------
En 2004 en Canadá hubo 189 casos fatales atribuibles al
Cd, en los18 meses previos
LINK:http://www.waukeshamemorial.org/cgi-bin/healthDay.pl?article&articleID=520547
----------------------------
Clindamycin, Cephalosporins, Fluoroquinolones, and
Clostridium difficile Associated Diarrhea: This Is an
Antimicrobial Resistance Problem
Dale N. Gerding
Clinical Infectious Diseases 2004;38:646-648
LINK:
http://www.journals.uchicago.edu/CID/journal/issues/v38n5/32916/32916.html
-----------------------------------
Dos estudios de razonable calidad sugieren una asociación de
DACd con clindamicina, cefalosporinas y penicilinas.
Antibiotics and hospital-acquired Clostridium difficile-associated
diarrhoea: a systematic review Journal of Antimicrobial
Chemotherapy (2003) 51, 1339-1350
LINK:http://jac.oxfordjournals.org/cgi/content/abstract/51/6/1339
---------------------
Antibiotic treatment for Clostridium difficile-associated
diarrhea in adults (Cochrane
Review) The Cochrane Library, Issue 2, 2005.
LINK:
http://www.cochrane.org/cochrane/revabstr/ab004610.htm
Analiza los resultados obtenidos con metronidazol,
vancomicina y otros antibióticos, entre ellos teicoplanina;
dicen los revisores que la evidencia disponible apoya la
noción de que teicoplanina sería la mejor elección. Es
posible que se requieran más estudios para confirmar esta
opinión de los revisores.
-----------------------------------------
Up ToDate sugiere que la duración del tratamiento inicial de
la DACd debe ser de 10 a 14 días, debiéndose prologar esa
duración si el paciente padeciera una infección seria (tal
como endocarditis u osteomielitis), que requiere continuar
el tratamiento antibiótico de fondo.
|
