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Anaphylaxis
Circulation. 2005;:IV-143-IV-145 (December)
LINK:
http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/112/24_suppl/IV-143
La anafilaxia es una reacción alérgica sistémica severa
caracterizada por un compromiso multisistémico que incluye
piel, vías aéreas, aparato vascular y tracto
gastrointestinal. Los casos severos pueden ocasionar una
obstrucción completa de la vía aérea, colapso cardiovascular
y muerte. En forma clásica el término anafilaxia se refiere
a reacciones de hipersensibilidad mediadas por las subclases
de anticuerpos IgE e IgG. Las reacciones anafilactoides
presentan un síndrome clínico similar pero no son mediadas
inmunológicamente.
Anafilaxia y reacciones anafilactoides se tratan en forma
similar.
Este artículo considera la fisiopatología, etiología, signos
y síntomas, diagnósticos diferenciales, intervenciones para
prevenir el paro cardiorespiratorio (PCR), terapias
potenciales, observación del paciente, obstrucción de la vía
aérea y paro cardíaco.
Por su importancia comentaremos las recomendaciones que
efectúan, tendientes a prevenir el PCR. El médico debe
estar alerta de que el paciente puede deteriorarse
rápidamente y que puede ser necesario un urgente apoyo
respiratorio y circulatorio. Las siguientes medidas son
comúnmente empleadas y ampliamente aceptadas, aunque se
basan más en consenso que en evidencias:
1 - administrar alto flujo de oxígeno
2 - adrenalina: se prefiere la vía intramuscular (IM) porque
por vía subcutánea la absorción es mas lenta y se logra una
menor concentración plasmática; además en el shock la
absorción está considerablemente demorada. Debe
administrarse precozmente en todos los pacientes con signos
de una reacción sistémica, especialmente hipotensión, edema
de la vía aérea o dificultad respiratoria definida. Se
administra 0,3 a 0,5 ml de una solución de adrenalina de 1
mg/ml (1/1000), por vía IM, que debe repetirse cada 15 a 20
minutos si no hay mejoría clínica. Si la anafilaxia es
severa, con manifestaciones amenazantes inmediatas de la
vida, se administra adrenalina (1/10.000) intravenosa (IV),
0,1 mg, lentamente en 5 minutos; la adrenalina debe diluirse
al 1/10.000 antes de la inyección IV, siendo obvio que en
ésta solución 0,1 mg de adrenalina está contenido en 1 ml.
Una infusion IV de 4 microgramos/minuto puede evitar la
necesidad de repetir frecuentemente las inyecciones IV de
adrenalina. Es imperioso un monitoreo estricto dado que se
han comunicado sobredosis fatales de adrenalina.
Los pacientes que están recibiendo beta bloqueantes
presentan un aumento en la incidencia y en la severidad de
la anafilaxia; en estos pacientes puede considerarse el
empleo de glucagon o de ipratropio.
3 - Es fundamental la resucitación agresiva con una solución
isotónica de cristaloides (por ejemplo: cloruro de sodio al
0,9%) frente a una hipotensión que no responde rápidamente a
la adrenalina. Puede necesitarse inicialmente la infusión
rápida de 1 a 2 litros o aún de 4 litros.
4 - Administrar lentamente por vía IM o IV, 25 a 50 mg de
difenhidramina. Recomiendan también un antihistamínico
bloqueador de receptores H2.
5 - El salbutamol es útil cuando el broncoespasmo es un
signo mayor. No debe olvidarse que algunos pacientes con
anafilaxia son tratados como si tuvieran asma casi fatal
(tema que discuten además en diagnósticos diferenciales,
donde aclaran que en el asma casi fatal generalmente no se
observa ni urticaria ni angioedema) por lo que reciben dosis
repetidas de broncodilatadores convencionales en lugar de
adrenalina, que es lo que necesitarían.
6 - Administrar precozmente altas dosis de corticosteroides
por vía IV, sin olvidar que los efectos beneficiosos de
estos se producen recién después de al menos 4 a 6 horas.
Los pacientes requieren observación, aun cuando no hay
evidencia de por cuanto tiempo. Los síntomas, en el 20 % de
los pacientes que responden inicialmente a la terapéutica,
pueden recurrir en 1 a 8 horas (reacción bifásica). Se han
observado reacciones bifásicas hasta 36 horas después de la
reacción inicial. Los pacientes que permanecen 4 horas sin
síntomas podrían ser dados de alta; sin embargo, la
severidad de la reacción u otros problemas pueden requerir
mayor tiempo de observación.
En la parte final del artículo abundan en detalles acerca de
la intubación y sus dificultades en esta situación y del
tratamiento del paro cardíaco.
Las recomendaciones mencionadas coinciden con otras
anteriores. Desde hace años se insiste que en la anafilaxia
se administre la adrenalina por vía IM y no por vía
subcutánea y que no hay que descuidar la administración de
suficiente líquido intravenoso, por ejemplo:
Managing acute anaphylaxis. New guidelines emphasise
importance of intramuscular adrenaline
BMJ 1999;319:1-2 ( 3 July )
LINK:
http://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/full/319/7201/1?
"Anaphylaxis"
forma parte de un conjunto de artículos sobre resucitación,
publicado en: Circulation, Volume 112, Issue 24 Supplement;
December 13, 2005:
http://circ.ahajournals.org/content/vol112/24_suppl/ ;
en
el que podrán consultar "American Heart Association
Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
Cardiovascular Care".
El proceso de evaluación de la evidencia para elaborar esta
guía lo efectuaron en conjunto con el "International Liaison
Committee on Resuscitation (ILCOR)"
En relación con las guías de resucitación en las que
participó ILCOR, han aparecido comentarios muy favorables e
interesantes en:
New international consensus on cardiopulmonary resuscitation
Guidelines recommend CPR with a compression to ventilation
ratio of 30:2
BMJ 2005;331:1281-1282 (3 December)
LINK:
http://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/extract/331/7528/1281
y en:
Resuscitation guidelines
The Lancet 2006; 367:283-284
LINK:
http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140673606680495/fulltext
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