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Homocysteine Trials — Clear Outcomes for Complex Reasons
Editorial. Joseph Loscalzo, M.D., Ph.D.
NEJM Volume 354:1629-1632 April 13, 2006 Number 15
LINK:
http://content.nejm.org/cgi/content/full/354/15/1629
Al comprobarse placas ateroscleróticas en autopsias de
pacientes jóvenes con homocisteinuria, se planteó en los 60
el rol de la homocisteína en la génesis de la
aterosclerosis. Posteriormente se consideró en riesgo a una
fracción más amplia de la población, argumentando que los
deficits de ácido fólico, vitamina B 12 y vitamina B 6
(cofactores requeridos en el metabolismo de la homocisteína)
en la dieta, condicionaban una elevación de la
homocisteinemia; en países desarrollados dichos deficits se
atribuyeron a que esas vitaminas son parcialmente removidas
de los alimentos durante su procesamiento.
Aunque al principio no fue generalmente aceptado, estudios
epidemiológicos de los últimos 25 años han dado amplio apoyo
a la existencia de una asociación entre una moderada
hiperhomocisteinemia y un elevado riesgo de aterotrombosis.
Los resultados prospectivos han sido más consistentes para
eventos cardiovasculares recurrentes que para el primer
evento; por ejemplo, por cada incremento de 5
micromoles/litro de homocisteína en plasma, los eventos
recurrentes aumentaron un 16 %. El aumento independiente de
riesgo de eventos cardiovasculares, conferido por una ligera
elevación de la homocisteína plasmática, más la sugerida
deficiencia dietética de ácido fólico y vitamina B12,
ofrecieron un blanco tentador para enfoques preventivos.
Recientemente se han completado tres ensayos clínicos
prospectivos acerca del efecto de la terapia con ácido
fólico más vitaminas B12 y B6 para disminuir la homocisteína
plasmática, sobre los eventos cardiovasculares recurrentes
en pacientes con enfermedad cardiovascular conocida (NORVIT,
HOPE 2 y VISP). Si bien el nivel de homocisteína disminuyó
como consecuencia de la administración de las vitaminas
mencionadas, no se observó una protección significativa
contra eventos cardiovasculares. En este editorial, el autor
discute presuntos mecanismos que podrían explicar esa falta
de protección; incluso comenta la tendencia a un aumento en
la frecuencia de infarto de miocardio y de reestenosis de
stents sugerida por algunos autores, así como una ligera
tendencia a la disminución de los accidentes
cerebrovasculares (ACV) observada en algunos ensayos.
Finalmente concluye que las vitaminas del complejo B no son
la solución, dado que no proveen el beneficio preventivo
esperado en pacientes con ligera elevación de la
homocisteinemia. Asimismo sugiere que mientras tanto
deberían considerarse enfoques alternativos para reducir el
nivel de homocisteinemia, quizás a través de algún nuevo
método para aumentar su metabolizacion a cisteína en el
hígado, o aumentando su excreción renal.
En este mismo número de NEJM se publican los resultados de
los ensayos HOPE 2 y NORVIT. Los resultados del ensayo VISP
se publicaron en JAMA, en 2004.
·
Homocysteine Lowering with Folic Acid and B Vitamins in
Vascular Disease
The Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) 2
Investigators
Volume 354:1567-1577 April 13, 2006 Number 15
LINK:
http://content.nejm.org/cgi/content/full/354/15/1567
Los autores concluyen que suplementos combinando ácido
fólico con vitaminas B6 y B12 no reducen el riesgo de
eventos cardiovasculares mayores, en pacientes con
enfermedad vascular.
·
Homocysteine Lowering and Cardiovascular Events after Acute
Myocardial Infarction
NORVIT Trial Investigators
NEJM Volume 354:1567-1577 April 13, 2006 Number 15
LINK:
http://content.nejm.org/cgi/content/full/354/15/1578
Los autores concluyen que el tratamiento con vitaminas del
complejo B no disminuye el riesgo de enfermedad
cardiovascular recurrente después de un infarto agudo de
miocardio. Un efecto perjudicial del tratamiento con estas
vitaminas ha sido sugerido y por lo tanto tal tratamiento no
debería ser recomendado.
·
Lowering Homocysteine in Patients With Ischemic Stroke to
Prevent Recurrent Stroke, Myocardial Infarction, and Death
The Vitamin Intervention for Stroke Prevention (VISP)
Randomized Controlled Trial
JAMA. 2004;291:565-575.
LINK :
http://jama.ama-assn.org/cgi/content/full/291/5/565
En el Vitamin Intervention for Stroke Prevention (VISP)
3.680 pacientes con infarto cerebral no incapacitante
recibieron el mejor cuidado médico y quirúrgico disponibles.
A 1.853 de esos pacientes se les administró un
multivitamínico que contenía las ingestas diarias de
referencia de la FDA: 200 microgramos de piridoxina, 6
microgramos de cobalamina y 20 microgramos de ácido fólico.
Los 1.827 pacientes restantes recibieron diariamente 25
miligramos de piridoxina, 0.4 miligramo de cobalamina y 2.5
miligramos de ácido fólico. Después de dos años hubo una
reducción (dependiente de la dosis) de la concentración de
homocisteina en plasma, pero no hubo una diferencia
significativa en las frecuencias de eventos cardiovasculares
(infarto cerebral recurrente, enfermedad coronaria y muerte)
entre los dos grupos.
Con respecto a la influencia de las vitaminas del complejo B
y el consiguiente descenso de la homocisteinemia sobre los
ACV, la opinión es variable, como puede apreciarse en las
siguientes dos publicaciones a comentar. Se ha sugerido que
la fortificación con ácido fólico de los productos
alimenticios derivados de granos, podría haber ayudado a
disminuir la mortalidad por ACV observada en USA y en
Canadá, tras la plena implementación de la fortificación en
esos países. Mencionan que en Inglaterra, donde no se
requiere dicha fortificación, la mortalidad por ACV no
disminuyó durante el mismo período.
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Improvement in Stroke Mortality in Canada and the United
States, 1990 to 2002
Circulation. 2006;113:1335-1343 March 14
LINK:
http://circ.ahajournals.org/cgi/content/abstract/113/10/1335
·
Guidelines for Prevention of Stroke in Patients With
Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack (TIA)
Circulation. 2006;113:e409-e449 March 14
LINK:
http://circ.ahajournals.org/cgi
Dice textualmente: "For patients with an ischemic stroke or
TIA and hyperhomocysteinemia (levels >10 micromol/L), daily
standard multivitamin preparations are reasonable to reduce
the level of homocysteine, given their safety and low cost.
However, there is no evidence that reducing homocysteine
levels will lead to a reduction of stroke occurrence". |
