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Tratamiento con digoxina en insuficiencia cardíaca
Am Fam Physician 2006;74:613-8.
Spencer A. Morris, H. Floyd Hatcher and Deepa K. Reddy
LINK:
http://www.aafp.org/afp/20060815/613.html
La digoxina se emplea desde hace mucho tiempo para tratar la
insuficiencia cardíaca (IC); sin embargo se ha conocido
mejor su efectividad recién en los últimos años.
El estudio Digitalis Investigation Group mostró que el
agregado de digoxina a la terapéutica estándar de la IC
mejoraba los síntomas y disminuía las hospitalizaciones por
IC, sin afectar la mortalidad. La reevaluación de los
hallazgos de este estudio, mostró en varones, que la
mortalidad aumentaba con concentraciones séricas mayores de
1 nanogramo/ml (ng/ml) y que disminuía con concentraciones
de 0.5 a 0.8 ng/ml.
Hallazgos de otros estudios mostraron que la mejoría de los
síntomas de la IC (aumento de la fracción de eyección del
ventrículo izquierdo (FEVI) y aumento de permanencia en la
cinta ergométrica) obtenidos con concentraciones moderadas
(1 a 1.2 ng/ml) a altas (más de 1.2 ng/ml), fue similar a la
mejoría obtenida con concentraciones bajas (0.5 a 0.9 ng/ml)
de digoxina.
Quizá es importante comprender que el rango de referencia
ampliamente difundido de 0.8 a 2 ng/ml, se ha establecido
para evaluar la toxicidad de la digoxina, no su efectividad
en la IC.
Aún falta establecer el rol de la digoxina en el tratamiento
de la IC en mujeres, dado que un estudio retrospectivo
comunicó que la digoxina aumentaría la mortalidad en ellas;
como el fenómeno no fue dilucidado plenamente, se necesitan
ensayos clínicos prospectivos para aclarar este punto.
Los datos de pruebas clínicas disponibles indican que en la
IC, la digoxina sería más beneficiosa en pacientes
sintomáticos, con corazón aumentado de tamaño, mala función
de bomba y baja FEVI (pertenecientes a las etapas C o D de
la clasificación de IC de American College of Cardiology/American
Heart Association). Es poco probable que beneficie a
pacientes en las etapas A o B; en estos últimos pacientes es
fundamental implementar primero la reducción de los factores
de riesgo y recién entonces iniciar la terapéutica con
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)
y beta bloqueantes (BB), si estuviera indicado. Por lo tanto
es razonable prescribir digoxina a pacientes que continúan
sintomáticos a pesar de estar recibiendo una terapéutica
óptima con diuréticos, IECA con o sin BB. Recomiendan no
emplear dosis de carga de digoxina y mencionan las dosis
diarias máximas que no conviene superar. Enfatizan que no se
recomienda el empleo de digoxina en pacientes con
significativo bloqueo senoauricular o aurículoventricular.
Dan su opinión respecto al controvertido empleo de digoxina
en la IC diastólica; también discuten el empleo de la
digoxina en la fibrilación auricular.
En el artículo presentan un cuadro resumiendo las
recomendaciones clínicas con el nivel de evidencia, una
tabla comparando las clasificaciones de IC mencionada y la
de la New York Heart Association, y un interesante algoritmo
para el manejo de pacientes con IC. |
