|
Use of Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs
An Update for Clinicians. A Scientific Statement From the
American Heart Association
Antman, E; et al. Circulation, Mar 2007; 115: 1634 - 1642.
LINK:
http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/115/12/1634?maxtoshow=
Esta actualización de American Heart Association (AHA)
analiza el aumento de riesgo cardiovascular (principalmente
infarto de miocardio; además accidentes cerebrovasculares,
insuficiencia cardíaca e hipertensión) asociado con el
empleo de antiinflamatorios no esteroides (AINES),
especialmente de aquellos que tienen mayor selectividad para
inhibir la COX-2. Con el propósito de minimizar dichos
riesgos, propone una estrategia para tratar el dolor
musculoesquelético en pacientes con enfermedad
cardiovascular conocida o con factores de riesgo para
enfermedad cardíaca isquémica. Dicha estrategia se resume en
la Figura 7 del artículo.
Diferentes AINES inhiben en grado variable a ambas
ciclooxigenasas (COX-1 y COX-2). En la Figura 6 (Implication
of the relative degrees of selectivity) esquematizan para
seis AINES conocidos, los riesgos gastrointestinal y
cardiovascular según el grado de selectividad relativo de
cada AINE por las COX-1 y COX-2, como algunos autores lo han
postulado; el riesgo cardiovascular se incrementaría con el
aumento de selectividad del AINE por la COX-2 y el riesgo
gastrointestinal con la mayor selectividad por la COX-1.
Recordemos sin embargo, que el rofecoxib incluido en la
Figura 6 con significativa selectividad por la COX-2, fue
retirado del mercado en 2004, especialmente por el exceso de
infarto de miocardio y de accidentes cerebrovasculares, pero
que este fármaco también aumentaba notoriamente el riesgo de
hemorragia digestiva alta.
En la Figura 3 puede verse el box de advertencias del
prospecto de celecoxib en USA (julio 2006), en el que
destacan el riesgo de efectos adversos cardiovasculares y
gastrointestinales serios, potencialmente fatales.
En la Tabla de página 1635 consignan el riesgo cardiovascular
para los AINES no selectivos naproxeno, ibuprofeno y
diclofenac.
Puede observarse en la figura 7 que asignan a los AINES con
mayor acción inhibitoria sobre la COX-2, el papel de último
recurso, para cuando el dolor no cedió con el empleo de los
AINES con menor selectividad por la COX-2 o con otros
fármacos propuestos para los pasos previos.
Asimismo hay importantes recomendaciones para el empleo de
AINES, ej: seleccionar los pacientes con menor riesgo de
eventos trombóticos, usar la menor dosis que controle los
síntomas, controlar la presión arterial y la aparición de
edemas o de hemorragia digestiva. Nótese que al empleo del
AINE seleccionado, agregan el empleo de aspirina en dosis
bajas, para los pacientes en riesgo de eventos trombóticos,
aclarando que la aspirina podría no ser suficiente. Asimismo
sugieren el empleo simultáneo de un inhibidor de la bomba de
protones.
Naturalmente esta actualización de AHA trata un tema en
activa investigación y la conducta propuesta es válida para
el estado actual del conocimiento, como dicen los autores en
Summary "The debate about the increased risk of
cardiovascular events attributed to the selective COX-2
inhibitors and the nonselective NSAIDs is part of a broader
national debate about drug safety."
El papel de último recurso asignado a los inhibidores de COX-2
por la AHA, es razonable. Existe suficiente bibliografía
previa que apoya la noción que los inhibidores de la COX-2
no están exentos de inducir efectos gastrointestinales
serios; si a ello se suma el riesgo cardiovascular, se
comprende lo difícil que es identificar a pacientes para
quienes son imprescindibles estos fármacos. Estos conceptos
están magníficamente expresados en:
“La
decepción de los coxibs”
Butt Groc enero febrero 2005 Vol 18 Nº 1
http://www.icf.uab.es/informacion/boletines/bg/bg181.05e.pdf
El agregado de aspirina en dosis bajas a un a un AINE,
incluidos los coxibs, aumenta el riesgo de hemorragia
digestiva, según ha sido comunicado en diferentes trabajos,
entre ellos:
Risk of upper gastrointestinal ulcer bleeding associated
with selective cyclo-oxygenase-2 inhibitors, traditional
non-aspirin non-steroidal anti-inflammatory drugs, aspirin
and combinations
A Lanas, et al. Gut 2006; 55: 1731-1738.
http://gut.bmj.com/cgi/content/abstract/gut.2005.080754v1
En relación con los efectos adversos gastrointestinales
serios de los coxibs se sugiere la lectura de los siguientes
artículos:
The double-edged sword of COX-2 selective NSAIDs
James M. Wright. CMAJ • November 12, 2002; 167 (10)
http://www.cmaj.ca/cgi/reprint/167/10/1131?ijkey=34207a641d9cbf5f494fcd86860cd4a36b71c994
“All NSAIDs, both COX-2 selective and nonselective, provide
only a modest symptomatic benefit over placebo, and this
benefit has been proven only in short-term trials.With
long-term therapy, it is not known whether the benefits of
this class of drugs exceed the harms. In fact, there is
evidence to suggest that the opposite is true.20
Meta-analysis of FDA data from the CLASS and VIGOR trials
shows, first, that COX-2 selective NSAIDs do not necessarily
reduce the incidence of complicated ulcers. Second, the
metaanalysis demonstrates that, rather than proving safer,
COX-2 selective NSAIDs cause more morbidity (total SAEs)
than nonselective NSAIDs. This increase is partly explained
by increased thrombotic and cardiac adverse events, but full
audit and disclosure of all data are needed to identify
other causative mechanisms. Access to this information is
necessary to establish whether COX-2 selective NSAIDs could
have a role in the long-term treatment of patients with
arthritis and to assist in designing future trials”
Las
supuestas ventajas de celecoxib y rofecoxib: fraude
científico
Joan R Laporte y cols. Barcelona, España.
Buttletti Groc 2002 (julio-setiembre) Vol 15 Nº 4: 13-15
http://www.icf.uab.es/informacion/boletines/bg/bg154.02e.pdf
En este artículo presentan una figura con las curvas de
incidencia acumulada de úlceras digestivas complicadas; a
los 6 meses del inicio del estudio el celecoxib parecía mas
seguro que diclofenac e ibuprofeno, pero a los 12 meses no
había diferencias. Asimismo se comenta la toxicidad
cardiovascular del rofecoxib.
Antiinflamatorios no esteroides y hemorragia digestiva
Joan R Laporte y cols Barcelona, España. Buttlletí Groc 2004
(mayo-junio), Vol 17 N° 3: 9-11
http://www.icf.uab.es/informacion/boletines/bg/bg173.04e.pdf
En este artículo se comenta el elevado riesgo relativo de
hemorragia digestiva alta con rofecoxib: 7.2 (IC 95%:
2.3-23).
Risk of adverse gastrointestinal outcomes in patients taking
cyclo-oxygenase-2 inhibitors or conventional non-steroidal
anti-inflammatory drugs: population based nested
case-control analysis
Julia Hippisley-Cox, Richard Logan.
BMJ 2005;331:1310-1316 (3 December)
http://www.bmj.com/cgi/content/full/331/7528/1310
“What this study adds:No consistent evidence was found of
enhanced safety against gastrointestinal events with any of
the new cyclo-oxygenase-2 inhibitors compared with
non-selective non-steroidal anti-inflammatory drugs. The use
of ulcer healing drugs reduced the increased risk of adverse
gastrointestinal outcomes with all groups of non-steroidal
anti-inflammatory drugs except diclofenac, for which the
increased risk remained significant “ |
