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Antiinflamatorios no esteroides y hemorragia digestiva.
Buttlletí Groc 2004 (mayo-junio), Vol 17 N° 3: 9-11
Del grupo de Joan R Laporte y cols. Barcelona, España.
LINK:
http://www.icf.uab.es/informacion/boletines/bg/bg173.04e.pdf
El estudio se realizó en 18 hospitales de España e Italia,
sobre una población de casi 11.000.000 de años-persona. Se
identificaron 2.813 nuevos casos de hemorragia digestiva
alta (HDA) debida a una lesión gástrica o duodenal en
mayores de 18 años, que fueron
comparados con 7.193 controles. La incidencia de HDA fue de
401.4 casos por millón y año. Más de la mitad tenían más de
65 años, y entre éstos, la incidencia fue de 1.174 por
millón y año. Según los autores, en su medio, el 38% de los
casos de HDA, es decir 158 por
millón y año, son atribuibles a AINES.
Entre otros varios aportes enfatizados de este estudio se
mencionan:
-la HDA es un efecto adverso grave y frecuente de los AINES
-para los usuarios de AINES el riesgo depende del fármaco y
de sus dosis, así como de la edad del paciente, del
antecedente de úlcera péptica y/o de HDA y del uso
concomitante de antiagregantes plaquetarios, situación esta
última en que el RR de HDA aumenta 16.6
veces.
-el estudio confirma los riesgos relativos (RR) elevados de
HDA, ya conocidos, asociados a: ketorolac (RR 24.7),
piroxicam (15.5), indometacina (10), ketoprofeno (10),
naproxeno (10) y aspirina (8), mostrando la Tabla 1 del
artículo, que incluso a dosis bajas, estos fármacos se
asocian a RR elevados de HDA.
Los autores recuerdan que en algunos países de la Unión
Europea no está autorizada la comercialización de ketorolac.
La tabla es sumamente interesante y contiene los RR de
distintos AINES, según la dosis y el riesgo atribuible, es
decir el % de casos de HDA que se debería a cada fármaco.
En un subgrupo separado dentro de la misma tabla, presenta
fármacos empleados principalmente como analgésicos, entre
los que puede apreciarse que el metamizol (dipirona) con un
RR de 1.9, sería responsable del 2 % de las HDA.
Es interesante la lectura completa del artículo, y la
observación cuidadosa de la tabla, para extraer conclusiones
de importancia práctica en la prescripción de AINES.
Asimismo son interesantes los comentarios sobre los RR de
HDA, para algunos AINES con acción inhibitoria mas selectiva
sobre COX 2 (ej algunos de ellos poseen mayor RR que AINES
no selectivos como ibuprofeno o diclofenac).
Reflexión:
fármacos con alto RR de HDA como el ketorolac (empleado en
nuestro medio), debería reservarse para situaciones
especiales y observando estrictamente las
contraindicaciones, precauciones, dosis, máxima duración de
administración (muy
importante), etc, como se explicita en los prospectos
autorizados por la FDA.
La mortalidad por toxicidad gastrointestinal de los AINES es
significativa.
En:
"Gastrointestinal Toxicity of Nonsteroidal
Antiinflammatory Drugs"
M. Michael Wolfe, M.D., David R. Lichtenstein, M.D., and
Gurkirpal Singh, M.D.
NEJM,
1999 Volume 340:1888-1899
LINK:
http://content.nejm.org/cgi/content/full/340/24/1888
Puede apreciarse en la figura 1 que en 1997, murieron en
EEUU 16.500 pacientes con artritis reumatoidea u
osteoartritis, por toxicidad GI de los AINES, según datos
del "National Center for Health Statistics", y el "Arthritis,
Rheumatism, and Aging Medical
Information System". Si se acepta que en EEUU la mortalidad
anual por efectos adversos a medicamentos oscila en
alrededor de 106.000 pacientes, (rango 76,000-137,000,
según Lazarou y cols JAMA.1998;279:1200-1205), puede
deducirse que los AINES contribuyen en forma muy importante
a la mortalidad por efectos adversos a medicamentos. Debe
quedar claro que el asunto no está en negar los AINES por
sus riesgos, sino en elegir al más apropiado, emplear la
menor dosis efectiva, considerar los factores de riesgo, y
administrarlos respetando contraindicaciones, precauciones,
interacciones, etc,;dando además información adecuada al
paciente, acerca de signos o síntomas por los que deberá
consultar, si aparecen tras el inicio del tratamiento.
Un sitio adecuado para consultar información para el
paciente es:
www.medlineplus.gov
Dado el potencial peligro de los AINES para inducir
complicaciones digestivas, es natural que se hayan
investigado medidas preventivas, habiendo abundante
bibliografía al respecto.
Uno de los artículos es:
"Prevention of nonsteroidal anti-inflammatory
drug-associated gastrointestinal symptoms and ulcer
complications"
Peura DA.Department of Gastroenterology and Hepatology,
University of Virginia, Health Sciences
Center,Charlottesville, Virginia 22908-0708, USA.
Am J Med. 2004 Sep 6;117 Suppl 5A:63S-71S.
LINK:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed
Asimismo en 2002 Cochrane revisó:
Prevention of NSAID-induced gastroduodenal ulcers (Cochrane
Review)
Rostom A, Dube C, Wells G, Tugwell P, Welch V,Jolicoeur E,
McGowan J
LINK:
http://www.cochrane.org/cochrane/revabstr/ab002296.htm |
