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Hipoperfusión
oculta y mortalidad en pacientes con sospecha de infección
Occult hypoperfusion and mortality in patients with suspected
infection.
Howell MD, Donnino M, Clardy P, Talmor D, Shapiro NI.
Intensive Care Medicine, Julio 2007.
Aproximadamente, la tercera parte de los pacientes con
cuadros de sepsis ingresan al hospital a través del servicio de
urgencias (SU). La resucitación precoz en dichos ámbitos ha
logrado disminuir significativamente la mortalidad de esta
población de pacientes.
No es infrecuente que cuando estos pacientes son asistidos
fuera de las salas de terapia intensiva, se recurra sólo a
parámetros como la presión arterial (PA) para evaluar la
perfusión tisular. Esto implicaría un subdiagnóstico de
pacientes sujetos a hipoperfusión tisular.
El ácido láctico (AL) ha sido utilizado para predecir
mortalidad en pacientes con sospecha de infección en SU y ha
demostrado ser útil en reportes previos.
Debido a que hay variables que pueden confundir esta
interpretación, se planificó este estudio, cuyo objetivo es
evaluar la utilidad del lactato como predictor independiente de
mortalidad, una vez ajustados con la PA y otras variables.
El estudio es prospectivo y observacional e incluyó a
pacientes ingresados a SU con sospecha de infección y a los que
se les haya dosado AL venoso. Se incluyeron 1.287 pacientes, de
los cuales, 73 murieron dentro de los 28 días en el hospital. Ni
el sexo ni raza se relacionaron con mayor mortalidad. Los
pacientes con neumonía tuvieron mayor mortalidad y los
relacionados con infecciones de partes blandas, menor
mortalidad. Cuando se estratificaron los niveles de AL y de PA y
se relacionaron con mortalidad, esta era mucho mayor en aquellos
pacientes con AL > de 4 mMol/l y PA sistólica mayor a 90 mmHg
(aproximadamente 10 veces mas de los que tenían AL normal para
el mismo valor de PA), lo que implica que aún controlado para
los valores de PA, el AL tiene poder como predictor de
mortalidad.
Los pacientes que tuvieron valores de AL elevados,
independientemente de si tuvieron o no shock séptico o
hipotensión arterial presentaron mayor mortalidad
(aproximadamente 28% vs. 2,5% para el grupo total de 1.287
pacientes). La plaquetopenia y el aumento del nitrógeno ureico
en sangre (BUN), así como la presencia de neoplasias estuvieron
asociados a mayor mortalidad.
Este trabajo sugiere que una simple determinación de AL, al
ingreso a un SU cuando hay sospecha de infección es un dato que
puede ser útil para predecir mortalidad. Estudios previos no
podían aclarar si la relación entre AL y mortalidad era un
simple marcador sustituto de la hipotensión arterial. La
medición de AL venoso proporciona información adicional a la
presencia o ausencia de hipotensión arterial. Esto no es
sorprendente, ya que se sabe que parámetros vitales como PA,
frecuencia cardiaca y diuresis son marcadores insensibles de
trastornos de la perfusión tisular. El AL puede aumentar como
expresión de trastornos de la perfusión tisular, sin que se
alteren los signos vitales. Esta es la base del denominado
“shock críptico”, ó sea evidencias de hipoperfusión tisular
cuando la PA se mantiene en valores normales, gracias a los
mecanismos compensadores. Si bien se conoce el valor predictor
del lactato en numerosas situaciones, su utilidad aquí es
manifiesta en estadios tempranos de la sepsis en pacientes
ingresados a SU. Este estudio también confirma que cuando los
criterios de Rivers son aplicados sistemáticamente, identifican
a un grupo de pacientes con incrementado riesgo de mortalidad.
La relación con plaquetopenia y aumento del BUN, tiene base
racional ya que están relacionados con mayor mortalidad en
estudios previos. Los autores hacen referencia a que el estudio
tiene algunas limitaciones relacionados con el número de
pacientes incluidos, registro de variables y posible no
inclusión de algunos pacientes infectados a los que no se medía
el AL.
En síntesis, la medición del AL es un predictor de mortalidad
independiente de la PA en esta población de pacientes y aporta
información adicional sobre pronóstico.
Nota:
Consideramos que la selección de este trabajo puede ser de
interés ya que fue realizado por un grupo con amplia experiencia
en este tema y cuyos puntos de interés a nuestro juicio son:
facilidad en la obtención de muestras de AL, origen venoso de
las mismas (no necesariamente deben ser obtenidas de sangre
arterial, venosa central o mixta), valor pronóstico de una
simple determinación e independencia de los valores de PA. Dicho
de otro modo, el dosaje de AL en pacientes con PA normal y
sospecha de infección puede ser un indicador de hipoperfusión
tisular.
Comentario:
Dr. Juan Carlos Pendino - Medico de planta de la Unidad de
Cuidados Intensivos de la Clínica Recoletas de Albacete (España)
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