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Prevención de
infecciones relacionadas a catéteres
MC Byrnes, CM Coopersmith. Prevention of catheter-related blood
stream infection.
Curr Opin
Crit Care. 2007 Aug;13(4):411-5.
La recomendación de este artículo se basa en que las
infecciones relacionadas con el uso de catéteres pueden ser
graves, asociadas a mayores costos. Estas pueden ser prevenibles
con medidas simples y económicas y un adecuado plan de educación
y entrenamiento.
Existen datos respecto a que las infecciones asociadas a
catéteres venosos centrales (IACVC) pueden ser parcial o incluso
completamente prevenibles, si son aplicadas las prácticas
relacionadas con el control de infecciones basadas en
evidencias.
La mortalidad, estadía hospitalaria y costos relacionados con
IACVC han sido estimados. Por ejemplo con respecto a la
mortalidad los datos son controversiales, pero de todos modos se
ha reportado que puede llegar al 17%. Las estrategias destinadas
a disminuir las IACVC, pueden ser individualizadas de este modo:
·
Lavado de manos:
es la medida más simple y frecuentemente olvidada. En la
literatura abundan datos al respecto. Posiblemente sean los
médicos quienes menos cumplen esta conducta básica. Ellos
realizan un lavado apropiado solo en la tercera parte de los
casos y en los últimos veinticinco años muy poco se ha podido
hacer con respecto al cumplimiento de la medida. El uso de
preparados con alcohol parece una alternativa fácil de usar que
ha mejorado el cumplimiento de esta norma elemental. Es de
destacar que la espuma con alcohol no elimina las esporas de
Clostridium difficile. Es una práctica que depende
claramente de la responsabilidad personal.
·
Antisepsia de la
piel:
la preparación de la piel con clorhexidina al 2% es el método
preferido previo a la inserción del catéter. La concentración de
clorhexidina es importante ya que estudios donde se comparó
clorhexidina al 0,5% con iodo povidona al 10% no mostró
diferencia entre ambos. La preparación de la piel debiera
hacerse durante treinta segundos y dejarse secar previo a la
inserción del catéter.
·
Utilización de
barreras:
cuando se efectúa la colocación de un catéter venoso central (CVC),
se debe proceder como si se estuviese en un quirófano: esto es
el uso de barbijo, gorro, guantes, bata y uso de compresas de
tamaño suficiente para lograr un campo estéril adecuado. La
aplicación de estas medidas puede disminuir claramente la
incidencia de IACVC (principalmente cuando sólo se utilizaron
guantes y compresas estériles pequeñas en el procedimiento).
·
Sitio de
inserción:
gran parte de estudios, si bien retrospectivos y no
randomizados, han demostrado mayor incidencia de infecciones
cuando se utilizan los accesos yugular interno y femoral. Con
respecto a esta última, también se sabe que hay mayor incidencia
de eventos trombóticos y debiera reservarse sólo cuando hay
emergencias o es imposible el acceso a través de accesos
supradiafragmáticos. Se ha recomendado la vía subclavia por
estas razones, pero de todos modos parece ser prudente tener
presente el riesgo de otro tipo de complicaciones con este
acceso (neumotórax por ejemplo) y la experiencia del operador
para utilizar uno u otro sitio de inserción.
·
Catéteres
impregnados con antiséptico o antibióticos (ATB):
de los esfuerzos destinados a disminuir la incidencia de IACVC,
este punto parece ser uno de los más estudiados y
controversiales. El uso de una cubierta con clorhexidina/
sulfadiazina plata, en al menos en un estudio con suficiente
poder estadístico, demostró disminuir las IACVC. En cuanto a la
impregnación con ATB, el más difundido es el realizado con
minociclina/rifampicina. Parece interesante su uso, ya que
proveen una potente actividad antimicrobiana durante catorce
días. Algunos estudios han demostrado una marcada reducción en
la colonización de los catéteres y de las IACVC. Los
recientemente desarrollados catéteres cubiertos con
plata/platino/carbono permite una liberación continua de iones
de plata, que tienen propiedades bactericidas y también se han
relacionado con una disminución de las IACVC.
Las evidencias
favorecen el uso de estos catéteres, pero el desafío está
relacionado a cuando hay que usar este tipo de dispositivos. El
CDC recomienda el uso de los mismos cuando se espera que
permanecerán colocados mas de cinco días, y cuando en la
institución se utilicen medidas adecuadas (clorhexidina al 2%,
barreras, programas de educación, etc.). Incluso, cada centro
debería elaborar su estrategia de acuerdo a la incidencia de
IACVC en los mismos. Por ejemplo, parece prudente utilizar esta
modalidad cuando el promedio de IACVC supera los recomendados
por el CDC. Lo contrario puede ser razonable, pero no se sabe
bien cual es la conducta apropiada, cuando la incidencia de
IACVC es menor que las recomendadas pero son mayores que cero.
·
Curación del
sitio de inserción:
un estudio demostró que la curación diaria con gasa comparada
con las curaciones con material transparente (poliuretano
semipermeable) cada cinco días no arrojaba diferencias en cuanto
a la incidencia de IACVC. Si hay sangrado se prefiere el uso de
gasas. Del mismo modo, si la curación está “sucia”, debiera
cambiarse tan pronto como se visualice tal situación. El
material utilizado para la curación con liberación sostenida de
clorhexidina, no parece ser parte de una recomendación
rutinaria. Si, hay que tener presente que el uso de ungüentos
ATB en las curaciones aumenta la incidencia de infecciones
cutáneas por hongos.
·
Remoción precoz
del CVC:
la pregunta de si es necesario mantener un CVC en un paciente
debiera realizarse diariamente y retirarlo tan pronto como sea
posible. El reemplazo del catéter con determinada frecuencia
(cada 3 a 7 días de acuerdo a algunos estudios), no ha
demostrado una disminución de IACVC. El intercambio de catéteres
a través de guías de metal está asociado a mayor riesgo de
infecciones y se desaconseja su uso rutinario.
·
Misceláneas:
los equipos de perfusión no debieran cambiarse con una
frecuencia menor a los cuatro días, a excepción de si fueron
utilizados para administrar hemoderivados ó lípidos. No hay
evidencia en cuanto a la profilaxis con ATB para prevenir IACVC.
Se recomiendan obtener datos para establecer programas de
vigilancia para el control de este tipo de infecciones. Los
programas de educación y prevención son esenciales para
disminuir el riesgo de las IACVC y ha sido demostrado que una
vez implementados, disminuyeron la incidencia de infecciones.
Conclusiones:
el adecuado lavado de las manos, uso de vestimenta quirúrgica,
preparación de la piel con clorhexidina al 2%, la preferencia
por los accesos subclavios y la retirada del CVC cuanto antes,
son medidas útiles para disminuir notablemente la incidencia de
IACVC. Si con estas pautas no se disminuye la misma, se puede
incluir en la estrategia el uso de catéteres cubiertos con ATB ó
antisépticos.
Comentario:
Dr. Juan Carlos Pendino - Medico de planta de la Unidad de
Cuidados Intensivos de la Clínica Recoletas de Albacete (España) |
