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Indicaciones y uso del tratamiento intensivo con insulina en
pacientes críticos
Mebis L, Gunst J, Langouche L, Vanhorebeek I, Van den Berghe G.
Indication and practical use of intensive insulin therapy in the
critically ill.
Curr Opin Crit Care. 2007 Aug;13(4):392-8.
Nota:
el objetivo de recomendar esta revisión se basa en las
controversias desatadas con la estrategia destinada a controlar
las glicemias en forma estricta en pacientes críticos,
fundamentalmente en lo que concierne al riesgo de hipoglicemias.
Fue realizado por el grupo de la Universidad de Leuven
(Bélgica), quienes han presentado, los dos trabajos más
importantes en cuanto a la efectividad del tratamiento
propuesto. Por último, han detallado una práctica guía en
cuestiones referentes al tratamiento y su monitorización.
Hay evidencias que la hiperglicemia en pacientes
críticos aunque sea moderada, se encuentra relacionada con
efectos adversos.
Existen una serie de situaciones como la injuria
cerebral, el infarto agudo de miocardio (IAM), trauma y
accidente cerebrovascular (ACV), donde se ha demostrado que la
hiperglicemia es un factor de riesgo independiente para una
evolución asociada a complicaciones. En el año 2001 el grupo de
Leuven publicó el trabajo que demostró que un estricto control
de las glicemias en pacientes de una unidad de cuidados
intensivos (UCI) quirúrgicos se relacionaba con una disminución
de la morbimortalidad. Se observó una disminución de la
mortalidad absoluta del 3,4% en el grupo de pacientes sometido
al control intensivo con insulina y el beneficio fue más
pronunciado en el grupo de pacientes que requirieron mas de
cinco días de internación, ya que la mortalidad en ellos se
redujo del 20,2% a 10,6%. Con el tratamiento intensivo se
observó que además se pudieron prevenir algunas complicaciones
comunes de los pacientes críticos: bacteriemias, insuficiencia
renal aguda, anemia, polineuropatía del paciente crítico e
hiperbilirrubinemia. Además el tiempo de ventilación mecánica se
reduce al igual que la estadía hospitalaria.
Posteriormente, en el año 2006, el mismo grupo
publicó un trabajo donde un grupo de pacientes de una UCI de
pacientes médicos, es sometido al mismo protocolo de
tratamiento. A este estudio se le dio el suficiente poder
estadístico para poder excluir o demostrar algún efecto en
aquellos que estuvieron ingresados en la unidad un periodo mayor
o menor a tres días. En el grupo de paciente tratados
intensivamente y que tuvieron una estadía en la UCI mas
prolongada se observó una reducción en la mortalidad del 52,5%
al 43% y una disminución de eventos tales como disfunción renal
y polineuropatía del paciente crítico. Una reducción
significativa de la morbilmortalidad fue encontrada en un
análisis de intención por tratar cuando se efectuó un pool
de los dos estudios (pacientes críticos con patologías
quirúrgica y médica). Estos hallazgos fueron más evidentes
cuando los pacientes permanecieron internados por más de tres
días. El mantenimiento de niveles de glicemia por debajo de 108
mg/dl fue más efectivo que cuando se mantuvieron entre 108 y 144
mg/dl.
Hace
algunas décadas se propuso que la infusión de glucosa, insulina
y potasio (GIP) administrados a los pacientes con IAM podían
reducir la morbimortalidad. Posteriormente, dos grandes
estudios, no pudieron demostrar beneficios con este tratamiento.
(Diabetes
and Insulin-Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction;
DIGAMI-2 y Clinical Trial of Metabolic Modulation in Acute
Myocardial Infarction Treatment Evaluation – Estudios
Cardiológicos Latinoamerica; CREATE-ECLA). En este último
estudio, incluso, en el grupo sometido a tratamiento con GIP,
hubo aumento de los niveles de glucosa comparado con el grupo
sometido a cuidados convencionales. En el DIGAMI-2, el objetivo
de obtener niveles de glucosa normales en uno de los grupos no
fue alcanzado y no se pueden obtener conclusiones con respecto
al impacto del control de la glicemia. El GIST (glucose–insulin
in stroke trial), estudio donde se administraba GIP por 24
horas a pacientes que sufrieron un ACV con hiperglicemia, falló
para demostrar una disminución significativa en los niveles de
glicemia y en la mortalidad.
El estudio VISEP
(Efficacy of Volume Substitution and Insulin Therapy in
Severe Sepsis), fue realizado para evaluar, en una de sus
ramas, la efectividad y seguridad del tratamiento intensivo con
insulina en pacientes con sepsis y shock séptico. Esta rama del
estudio tuvo que ser suspendida por haberse encontrado un grado
de hipoglucemia considerado inaceptablemente elevado (12,1%). El
poder estadístico no fue suficiente para tomar conclusiones
respecto a efectividad y seguridad del tratamiento intensivo con
insulina.
En otro estudio,
el control de glicemia fue menos estricto que en los trabajos
del grupo de Leuven, y aún de este modo se observó una
disminución en la morbimortalidad.
El Glucontrol,
es un estudio prospectivo, multicéntrico, controlado y
randomizado, llevado a cabo para demostrar si el estricto
control de la glicemia tiene impacto en la sobreviva de una
población mixta de pacientes críticos. Este estudio fue
suspendido por un inadecuado control de la glicemia y riesgo de
hipoglicemia. No hay datos publicados en cuanto a la mortalidad
en dicho estudio.
Tanto el estudio
DIGAMI-2, el CREATE-ECLA, el GIST y el VISEP son frecuentemente
utilizados como argumento contrario a la eficacia del control
estricto de la glicemia a través de tratamiento intensivo con
insulina. Estos estudios, sin embargo nos demuestran que para
lograr un control de la glicemia es necesario utilizar insulina
y que para generar conclusiones en cuanto a la reproducibilidad
del tratamiento se necesita un adecuado poder estadístico. Esta
respuesta, eventualmente la podrá dar el estudio NICE-SUGAR (Normoglycemia
in Intensive Care Evaluation and Survival Using Glucosa
Algorithm Regulation), que reúne las consideraciones
estadísticas planteadas a fin de lograr conclusiones adecuadas.
¿Todos los
subgrupos de pacientes deberían ser tratados en forma intensiva
con insulina? Este tratamiento ha reducido la morbimortalidad en
pacientes médicos y quirúrgicos, incluyendo aquellos con
enfermedades cardiovasculares, respiratorias, hepáticas,
gastrointestinales, neoplasias y sepsis al momento del ingreso.
Solo en el grupo de pacientes con historia previa de diabetes no
se observó beneficio en cuanto a sobreviva, aunque si se redujo
la morbilidad en ellos. En un análisis de regresión logística
multivariado, los pacientes con diabetes tratados con medicación
diferente a la insulina, tuvieron un riesgo de muerte más bajo,
mientras que los pacientes diabéticos tratados con insulina,
tuvieron una tendencia a mayor riesgo de mortalidad. La razón
exacta de estos hallazgos debe ser aún investigada.
¿Existe un daño
potencial con la hipoglicemia? Los síntomas de hipoglicemia
pueden no ser apreciado adecuadamente en los pacientes críticos
y la hipoglicemia prolongada o severa se puede acompañar de daño
neurológico ó arritmias. Los pacientes sépticos parecen ser más
susceptibles al riesgo de hipoglicemia. En los estudios
correspondientes, estos episodios de hipoglicemia fueron
descriptos como breves y no asociados a problemas clínicos
evidentes. Se observó una mayor mortalidad en pacientes con
hipoglicemia espontánea, que en la provocada por insulina. El
riesgo de hipoglicemia debiera ser sopesado con el beneficio
del estricto control de las glicemias. Posiblemente los
dispositivos continuos para medir la glicemia y los sistemas
computarizados para el control de la misma, ayudaran a evitar
episodios de hipoglicemia.
¿Puede ser
perjudicial el tratamiento intensivo con insulina cuando se
utiliza por menos de tres días? En el estudio Leuven de
pacientes médicos, se observó una mortalidad mayor en los
pacientes tratados por menos de tres días. Esto pudo deberse a
un bias en la selección de pacientes y cuando se corrigió
para factores de riesgo sobre la admisión, la diferencia en la
mortalidad desapareció. Cuando se analizó un pool de
datos de los pacientes médicos y quirúrgicos, el poder
estadístico fue suficiente para demostrar que el tratamiento por
menos de tres días no fue perjudicial.
Importancia de
alcanzar un nivel óptimo de control de glicemia: en un modelo
animal validado para enfermedad critica prolongada, se demostró
que el beneficio del tratamiento intensivo con insulina,
requirió de la presencia de normoglicemia, independientemente
del efecto de la insulina per se. Existe un patrón de riesgo de
muerte cuando se estratifica este riesgo con el nivel de
glicemia alcanzado, encontrándose mayor beneficio cuando las
glicemias fueron menores de 108 mg/dl. Las evidencias en cuanto
a la disminución en mortalidad y morbilidad, claramente
evidencian que a mejor control de glicemia mayores beneficios se
logran. Esto tal vez no sea tan categórico para los pacientes
diabéticos.
Cuestiones
practicas:
·
¿Cuando deberían comenzar a administrarse el tratamiento
intensivo con insulina? De acuerdo a los resultados del grupo de
Leuven, se debería comenzar el tratamiento inmediatamente al
ingreso del paciente a la UCI.
·
¿Como se debe administrar la insulina, en forma subcutánea (SC)
o endovenosa (EV)? Los trabajos publicados utilizan la vía EV y
es la estrategia para la cual ha sido probada la efectividad. La
ruta SC es inapropiada, fundamentalmente cuando el paciente se
encuentra hemodinámicamente inestable, ya que su absorción puede
ser errática.
·
¿Con qué rapidez los niveles de glicemia debieran ser
normalizados? Se postula que esto debe ser realizado en el
término de 12 a 24 horas. La corrección en tiempo menor puede
traer aparejado el riesgo de hipoglicemia.
·
¿Durante cuánto tiempo debieran mantenerse los niveles de
glucosa en el valor sugeridos por los estudios que demuestran la
efectividad del tratamiento? Se plantea que debe mantenerse la
normoglicemia durante la estadía total en la UTI. Se necesitan
estudios adicionales para evaluar la continuidad del tratamiento
en las salas generales de internación.
·
¿Cómo debiera monitorizarse el nivel de glucosa en sangre? En
los estudios del grupo de Leuven, esto se hizo mediante dos
sistemas validados: el analizador de gases ABL y HemoCue
glucometer. El uso de glucometers, que no han sido
validados no debieran ser usados, ya que los resultados pueden
ser erróneos sobre todo en el rango de bajos niveles de glucosa.
En los pacientes hemodinámicamente estables, la obtención de la
muestra puede ser de tipo capilar, no así en los pacientes
hemodinámicamente inestables, donde se debería obtener (como se
ha publicado en los grandes estudios), a través de sangre
arterial (habitualmente estos pacientes tienen cánulas
arteriales para medir la presión arterial en forma continua y
medir gases en sangre con frecuencia). Los dispositivos
continuos para medir la glicemia y los sistemas computarizados
para el control de la misma, optimizaran este tipo de
tratamientos intensivos y de controles estrictos.
·
¿Cuál debería ser el soporte nutricional? Los estudios
tradicionales utilizaron guías europeas. Se comenzó la nutrición
enteral tan pronto como fue posible si el paciente estaba
estable desde el punto de vista hemodinámico, pero si no se
lograba el objetivo en cuanto a calorías necesarias, se recurría
a la nutrición parenteral. No hay conclusiones, respecto a si
los diferentes esquemas de nutrición pueden conducir a los
mismos resultados.
·
¿Qué debiera hacerse luego del alta del paciente de la UTI? En
los estudios del grupo de Leuven, el tratamiento intensivo,
finalizó al alta de la UTI. No hay datos sobre la estrategia a
efectuar en esta etapa, a excepción del paciente diabético donde
debiera mantenerse una glicemia por debajo de 140 mg/dl.
Conclusiones:
El mantenimiento
de un nivel de glicemia normal en una población de pacientes
críticos mixtos demostró una mejoría en la sobreviva y la
disminución de la morbilidad. Están pendientes resultados de
estudios multicéntricos y con poder estadístico suficiente para
confirmar estos hallazgos. A la espera de los mismos, las
evidencias están a favor de mantener niveles de glicemia por
debajo de 108 mg/dl, a pesar de la incidencia de hipoglicemia.
Comentario:
Dr. Juan Carlos Pendino - Medico de planta de la Unidad de
Cuidados Intensivos de la Clínica Recoletas de Albacete (España)
Material
relacionado en Clínica-UNR.org:
Hiperglicemia en pacientes críticos
Dr. Damián Carlson |
