|
Indicaciones y uso práctico de las dosis de reemplazo de
corticoesteroides en pacientes críticos
Josef Briegel, Erich Kilger and Gustav Schelling Current Opinion
in Critical Care 2007, 13:370–375
Nota: el artículo recomendado contiene interesantes datos sobre resultados
acerca del uso de corticoides en pacientes críticos. Se destacan
algunas observaciones sobre todo en sepsis y síndrome de
dificultad respiratoria aguda (SDRA). Además son interesantes
las consideraciones que se efectúan acerca de la posibilidad de
reducir las dosis de corticoides como terapia de reemplazo.
La Surviving Sepsis Campaign,
recomendó el uso de hidrocortisona a dosis de 200 a 300 mg/día
en pacientes con shock séptico por 7 días. Esta recomendación
fue basada a partir de un estudio multicéntrico, randomizado y
controlado, dónde los pacientes con shock séptico e
insuficiencia suprarrenal relativa (incremento del cortisol
menor a 9 µg/dl posterior a la administración de ACTH). Algunos
años después, dos metanálisis reportan que el tratamiento con
corticoides en pacientes con shock séptico redujo la duración
del uso de vasopresores y mejoró la sobrevida a 28 días. En
situaciones donde la respuesta inflamatoria es habitual (SDRA,
pancreatitis, trauma, quemados, etc.) se ha estudiado el efecto
del uso de corticoides como terapia de reemplazo. El diagnóstico
seguro de insuficiencia suprarenal (ISR) en pacientes críticos
no está bien definido. Por esta razón se han utilizado criterios
clínicos para identificar grupos en riesgo de ISR.
La severidad y duración de la respuesta
inflamatoria en los pacientes críticos, incrementan el riesgo y
duración de la ISR que eventualmente se presenta en estas
situaciones. Cuando la respuesta inflamatoria es muy intensa y
el paciente no responde a los fluidos y necesita terapéutica
vasopresora, nos encontramos en una situación donde puede
existir ISR. En este caso puede haber respuesta al tratamiento
con corticosteroides. El shock séptico es un ejemplo de esto.
Por lo tanto, la presencia de respuesta inflamatoria y necesidad
de vasopresores, constituyen criterios claves para la inclusión
de pacientes en estudios destinados a investigar estas
cuestiones.
Se analizan distintos grupos de entidades
donde se han efectuado ensayos clínicos.
·
Shock séptico
(SS):
los principales hallazgos en SS son que la terapia de reemplazo
con corticoides (TRC) acorta la duración del shock. Estas
conclusiones están basadas en dos estudios, el último de los
cuales (CORTICUS), es un gran estudio multicéntrico europeo. En
el CORTICUS no se observó una disminución de la mortalidad.
Existen diferencias con el estudio de Annane, ya que en el
mismo, los pacientes estaban más severamente enfermos, se usaron
dosis más elevadas de vasopresores al momento de la inclusión,
no tuvieron respuesta frente al tratamiento con fluidos durante
al menos una hora y hubo mayor frecuencia de neumonías y de ISR.
O sea que esto sugiere que se beneficiarían con la TRC los
pacientes con shock séptico, que no responden al tratamiento con
fluidos y necesitan mayor dosis de vasopresores. Además es
preciso destacar que el grupo de Annane asoció fludrocortisona
al tratamiento con hidrocortisona. El uso de esta droga en estas
circunstancias se encuentra actualmente en estudio.
·
SDRA:
se propuso el uso de corticoides en las etapas
fibroproliferativas de esta entidad y en algunos estudios se
utilizaron dosis mayores a las propuestas como TRC. Los trabajos
de Meduri, refirieron una mejoría en la función pulmonar y
disminución de la disfunción orgánica múltiple por
inmunomodulación del proceso inflamatorio subyacente. Un trabajo
de la Network, donde se utilizó este tipo de intervención, no
demostró mejoría en la sobrevida, aunque si, una mejoría en
aspectos fisiológicos. Si bien, la mejoría en los parámetros de
función cardiaca y pulmonar y el número de días libres de
ventilación mecánica al día 28, no se logró una disminución en
la mortalidad a los 60 días. La necesidad de volver a ventilar a
los pacientes del grupo tratamiento, probablemente vinculado a
debilidad muscular, tal vez sea la principal razón por la cual
la mejoría de parámetros fisiológicos, respiratorios y
hemodinámicos no tengan impacto en la sobrevida. Incluso, los
pacientes randomizados en el estudio con más de 14 días de haber
comenzado el SDRA y asignados al grupo metilprednisolona
tuvieron mayor mortalidad. Por el contrario, aquellos incluidos
entre los días 7 y 13 tuvieron una tendencia a mejoría en la
sobreviva. Esto plantea la posibilidad de que pueda haber una
ventana terapéutica para el tratamiento con corticoides en del
SDRA tardío. Con respecto a pacientes con SDRA temprano, un
reciente trabajo demostró que el tratamiento con hidrocortisona
y fludrocortisona, logró disminuir la mortalidad a 28 días,
pero en aquellos con ISR relativa. Los pacientes sin ISR
relativa ó con un SDRA que no era precoz no se beneficiaron con
este tratamiento. Otro estudio, efectuado por el grupo de Meduri,
investigó el efecto de bajas dosis de metilprednislona en el
SDRA en estadios precoces. El tratamiento duró 28 días y se
comenzó a disminuir la dosis del corticoides a los 15 días de
iniciado el mismo. Se logró una mejoría en la función orgánica
pulmonar y extrapulmonar, en el tiempo de ventilación mecánica y
en la estadía en la UTI. Este trabajo no tuvo el suficiente
poder estadístico como para demostrar una disminución de la
mortalidad. El tratamiento con esteroides fue más prolongado en
el estudio de Meduri que en el de la Network. En este último, no
hubo un descenso gradual de la dosis de corticoides en algunos
pacientes, de acuerdo al protocolo de estudio. Este es el
argumento que esgrimen algunos autores con respecto a la mayor
tasa de reintubaciones en el grupo tratamiento (6 pacientes en
el grupo placebo y 20 en el grupo tratamiento).
·
Neumonía
adquirida de la comunidad (NAC):
recientemente se
investigó el efecto de los corticosteroides en la NAC. Se
observó en un estudio, que el grupo tratado con hidrocortisona
tuvo una mejoría en parámetros de función pulmonar y disminución
de marcadores inflamatorios con respecto al grupo control. En el
grupo hidrocortisona ningún paciente desarrolló shock séptico.
Los autores sugieren estudios a gran escala para poder demostrar
efecto de tratamiento sobre mortalidad.
·
Cirugía
cardiaca:
la respuesta
inflamatoria caracteriza al postoperatorio de cirugía cardíaca
(POP CC) y puede acompañarse de una importante vasodilatación
que puede requerir altas dosis de vasopresores. Esta situación
es en parte similar a lo que ocurre con los eventos
hemodinámicos del shock séptico o la crisis addisoniana. En un
trabajo, el uso de corticoides en pacientes con compromiso de la
función cardiaca y un tiempo de circulación extracorpórea
prolongado, provocó un descenso de la interleuquina 6 (IL-6),
menor necesidad de drogas vasopresoras, menos tiempo de
ventilación mecánica y de estadía en UTI. Algunos trabajos
reportan una disminución en la incidencia de fibrilación
auricular con el uso de corticoide en el POP CC.
·
Otras
indicaciones:
los cuadros de
trauma severo con shock hemorrágico, pueden acompañarse de una
reactivad vascular anormal que lleva a hipotensión sostenida a
pesar de una adecuada reposición de volumen. La hidrocortisona
de acuerdo a lo demostrado por algunos trabajos, puede aumentar
la sensibilidad de los receptores adrenérgicos en pacientes con
shock hemorrágico adecuadamente resucitado y que necesiten
vasopresores. En los pacientes que sufren quemaduras graves, los
corticoides no parece ser una posibilidad terapéutica, como
sucede en otras situaciones con respuesta inflamatoria sistémica
y dependencia a drogas vasopresoras.
Tratamiento
prolongado con corticoides y stress quirúrgico:
se sabe que
las terapias prolongadas con corticoesteroides pueden causar ISR
cuyo diagnóstico puede ser difícil y no se correlaciona con la
dosis y duración del tratamiento. El tratamiento de reemplazo
con corticoides está indicado en estas situaciones, sin embargo
no se conoce bien la dosis y duración del tratamiento,
dependiendo esto del stress quirúrgico.
TRC, dosis y
duración del tratamiento:
la dosis para la TRC se basa en el grado de producción de
cortisol endógeno en diferentes condiciones específicas de
stress. En cirugía mayor de pacientes por otra parte
normales, hay una producción de cortisol de 50-150 mg/día con un
breve pico de cortisol de 10 mg/hora luego de la extubación. La
presencia de una infección puede aumentar el nivel de secreción
de cortisol hasta 90 mg/día. Después de la estimulación con ACTH
en sujetos normales y en asmáticos, el grado de secreción de
cortisol puede aumentar entre 135 y 310 mg/día. En personas
sanas, el grado máximo de secreción de cortisol, aumentó la
concentración de cortisol plasmático entre 40 y 50 µg/dl.
Durante el stress quirúrgico, la secreción de cortisol es
mantenida por una producción continua de ACTH y no en picos.
A partir de un estudio, donde en animales de
experimentación adrenalectomizados se estableció que la dosis
de reemplazo con corticoides en situaciones de stress quirúrgico
moderado (colecistectomia) era similar a la fisiológica
(hidrocortisona 32 mg/m2/día), se sugirieron que las dosis de
TRC eran las siguientes: cirugía menor, 25 mg de hidrocortisona
(ó equivalentes); stress quirúrgico moderado, 50-75 mg de
hidrocortisona y para stress quirúrgico mayor, 100-150 mg de
hidrocortisona.
En otro estudio, Yeager y colaboradores
utilizan los niveles de respuesta de IL-6 como criterio para
administrar la dosis apropiada de reemplazo de corticoides en
pacientes sometidos a cirugía cardiaca con circulación
extracorpórea. Ellos inhiben la esteroideogénesis con etomidato
y encuentran que la infusión de hidrocortisona a razón de 4
µg/kg/min, es suficiente para controlar la respuesta de IL-6 y
para alcanzar niveles séricos de cortisol similares al del grupo
control. Esta dosis para una persona de 70 kg es aproximadamente
400 mg de hidrocortisona diaria y excede las recomendaciones que
habitualmente se dan para TRC en cirugía cardiaca.
En la literatura no abundan los datos sobre
concentración de cortisol durante TRC. A pesar de una infusión
continua de hidrocortisona, se observa una disminución de la
concentración de cortisol plasmático en el tiempo, lo que
sugiere un clearence acelerado del mismo.
Con respecto a la duración del TRC, es
variable dependiendo de la enfermedad subyacente. Los
tratamientos más breves son los de los pacientes sometidos a
cirugía cardiaca y los más prolongados, en los pacientes con
SDRA.
Nuevos
enfoques para la TRC:
recientemente se
reportaron altos niveles de cortisol plasmático y de cortisol
libre calculado, en pacientes con ISR relativa y TRC. También en
postoperatorios de cirugía cardiaca, se han observado altos
niveles de cortisol sérico libre, aun en aquellos que no eran
sometidos a TRC. Parece entonces que los niveles de cortisol
exceden a los necesarios en la ISR cuando se administran las
dosis recomendadas para TRC. Adecuar la dosis de hidrocortisona
para que los niveles de cortisol plasmáticos se encuentren entre
35 y 40 µg/dl pudiera ser suficiente para atenuar la respuesta
inflamatoria y los requerimientos de los efectores celulares. El
cortisol libre tal vez refleje con mayor seguridad la TRC, que
el cortisol total, ya que este se corresponda en forma más
estrecha y rápida a la enfermedad crítica subyacente. Por
ejemplo, una vez superado el shock séptico, el cortisol libre
disminuye rápidamente, mientras que el cortisol total permanece
elevado. Posiblemente las mediciones del cortisol libre puedan
ser superiores a las pruebas destinadas a evaluar la reserva de
las glándulas suprarrenales.
Conclusiones:
con
respecto a los datos actuales referentes al TRC, este debería
restringirse a grupos de pacientes específicos como el caso del
shock séptico que requiere altas dosis de vasopresores por más
de una hora a pesar de un adecuado volumen de reposición con
fluidos. Parecería que la dosis de corticoides a tal efecto
pudiese ser reducida.
Comentario:
Dr. Juan Carlos Pendino - Medico de planta de la Unidad de
Cuidados Intensivos de la Clínica Recoletas de Albacete (España)
Material
relacionado en Clínica-UNR.org:
Sepsis severa: mortalidad y evidencia
Dr. Sebastián Reynoso
Sepsis: ¿Todo lo que es eficaz, es efectivo y eficiente? (O como
aplicar lo que leemos)
Dr. Juan Carlos Pendino
Procalcitonina como factor pronóstico en sepsis
Dr. José M. Conde Mercado - Dra.
Sandra Cisneros Valentín
Hipoperfusión oculta y mortalidad en pacientes con sospecha de
infección |
