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Norepinephrine plus dobutamine versus epinephrine alone for
management of septic shock: a randomised trial
D
Annane, P Vignon, A Renault et al.
Lancet 2007;
370: 676–84
Algunas sociedades científicas, recomiendan el
uso de dopamina (DPM) como primera línea de tratamiento en el
shock séptico (SS) y noradrenalina (Nad) asociado a dobutamina (Dbt)
en pacientes con un volumen minuto cardiaco (VMC) disminuido a
pesar de una adecuada reposición de volumen. Cuando en el SS hay
resistencia al uso de DPM, se sugiere el uso de adrenalina (Ad).
La ventaja teórica de asociar Nad a Dbt se basa en la
posibilidad de modular los efectos vasculares y cardíacos en
forma más precisa. Guías recientes aconsejan el uso de DPM ó Nad
como agentes de primera elección en el SS y la Ad cuando no hay
una respuesta adecuada con el uso de las catecolaminas
mencionadas.
Se han atribuido efectos deletéreos en la
circulación esplácnica y el equilibrio ácido base con el uso de
Ad. El número de pacientes en los trabajos que evalúan la
mortalidad del SS comparando el uso de Nad con Ad es
insuficiente. Este grupo francés compara la eficacia y seguridad
de Nad asociado a Dbt (cuando su uso fue necesario) y de la Ad
como única droga, en el tratamiento del SS.
Se incluyeron pacientes con sospecha de
infección, elementos de respuesta inflamatoria sistémica,
evidencias de disfunción orgánica y la presencia (en un tiempo
no superior a 24 hs) de hipotensión, presión de oclusión de la
arteria pulmonar (POAP) entre 12 y 18 mmHg ó haberse
administrado no menos de 1000 ml de cristaloides y la necesidad
del uso de DPM a 15 µcg/kg/min ó cualquier dosis de Nad ó Ad. El
estudio fue prospectivo, multicéntrico, randomizado y doble
ciego. El tratamiento fue ajustado para mantener una presión
arterial media de 70 mmHg y se utilizaron además determinaciones
ecocardiográficas ó de la POAP para guiar el mismo. Se
registraron datos demográficos, hemodinámicos, analíticos,
escores de severidad, además de estudios complementarios de tipo
cardiaco ó neurológico, en el caso de que se constatase algún
tipo de anormalidad de dichos sistemas. El objetivo primario del
estudio fue la evaluación de la mortalidad a los 28 días y como
secundarios, distribución de la mortalidad distribuida desde la
randomización hasta el día 90 y el mantenimiento de una PAM por
encima de 70 mmHg y la posibilidad de suspender las drogas
vasoactivas por al menos 24 hs. Se registraron eventos que
pudieran estar relacionados a la infusión de catecolaminas
(arritmias, isquemia, etc.) y se analizaron cuestiones
vinculadas a costos.
De 1591 paciente evaluados, fueron
randomizados 330. A excepción de la edad (un poco mayor en el
grupo Ad), las características basales fueron similares. La
mayoría de las infecciones fueron adquiridas en la comunidad y
de estas, la mayor parte fueron neumonías. En un 80% de los
casos se identificó el agente causal de la infección y en las
tres cuartas partes de los casos, la antibioticoterapia iniciada
fue considerada apropiada. El uso de corticoides y proteína C
recombinante fue similar en ambos grupos.
No hubo diferencias en la mortalidad entre
ambos grupos al día 28, tampoco al día 7, 14, al egreso de
terapia intensiva, al alta del hospital ni a los 90 días. El
incremento y tiempo de duración de la PAM a los valores
prefijados fue similar en ambos grupos, al igual que el tiempo
sin necesidad de vasopresores. Se observó durante los primeros
días un aumento del lactato y descenso del pH en el grupo Ad.
Ambos grupos fueron similares en cuanto a días de internación,
costos y efectos indeseables atribuidos al tratamiento con
catecolaminas.
El estudio muestra conclusiones similares a
otros con menor número de pacientes. El grupo poblacional
elegido es similar al reportado en otros grandes estudios de
investigación clínica. Se esperaba una mortalidad mayor en el
grupo Ad que la que realmente tuvieron, tal vez atribuido al uso
de corticoides y proteína C. Este hecho aumentó ligeramente el
poder estadístico del estudio.
El aumento del lactato y descenso del pH tal
vez se pueda atribuir al aumento de la glicólisis aerobia
generada por la adrenalina a través de la estimulación de la
bomba Na+/K+ por la ATPasa. Este aumento
del lactato puede ser un factor que confunde y erróneamente
puede sugerir la presencia de disoxia.
De acuerdo a este estudio, es indistinto
utilizar la combinación de Nad con Dbt ó Ad en el SS cuando
haya evidencias de bajo volumen minuto cardiaco. Los estudios
futuros deberían evaluar efectividad y seguridad de Nad ó Ad con
la de DPM, aunque más importante, clarificar las metas
hemodinámicas con el uso de agentes vasopresores.
Catecolaminas en
el tratamiento del shock ¿igualmente buenas o malas?
Mervin Singer. Lancet: 370; 636-637, 2007
El autor de los comentarios del trabajo de D.
Annane, publicado en el mismo número de Lancet, hace
referencia en los mismos, a que la efectividad y seguridad de
algunas intervenciones realizadas en pacientes críticos no han
sido validadas adecuadamente. Por lo tanto cuando son analizados
en grandes estudios multicéntricos, randomizados y controlados,
muchas veces muestran poco beneficio. Como ejemplo cita las
dosis “renales” de dopamina, albúmina versus suero salino,
catéter de Swan Ganz, tratamiento intensivo con insulina y
corticoides para el shock séptico. Entre las probables causas
del fracaso de algunos tratamientos al generalizarse su uso,
menciona la adecuada selección de pacientes, cumplimiento de los
protocolos, objetivos, etc.
Algo similar puede ocurrir con las
catecolaminas en el tratamiento del shock séptico. La adrenalina
tiene efectos adversos a nivel del lecho esplácnico y del
equilibrio ácido base, no obstante su uso es muy popular en el
tratamiento de pacientes con inestabilidad hemodinámica, dice
Mervin Singer. Parte de su preocupación con el uso de
catecolaminas se debe a los “efectos encubiertos” de las mismas.
Menciona como ejemplo los siguientes, que se refieren
puntualmente:
·
Estimulación del desarrollo bacteriano a través de un efecto
mediado por la fracción catecol que remueve hierro de la
lactoferrina y transferrina para luego ser utilizado por los
microorganismos.
·
Incremento en la virulencia de las bacterias y formación del
biofilm.
·
Alteración en la actividad y sobrevida de las poblaciones de
células inmunes. Por ejemplo, la adrenalina y noradrenalina,
disminuyen el efecto proinflamatorio de las endotoxinas, pero
incrementan la producción de citokinas antiinflamatorias como la
IL-10 (efecto inmunosupresivo sobre monocitos y macrófagos).
·
El
exceso de actividad catecolamínica, produce resistencia a la
insulina y favorece la oxidación de ácidos grasos libres (AGL).
La producción de ATP por átomo de oxígeno es de 2,83 con AGL
como substrato y de 3,17 con glucosa.
Además comenta el peor pronóstico que
tendrían los pacientes con insuficiencia cardíaca descompensada
con el uso de β2 agonistas, que cuando utilizan
placebo o inotrópicos que no aumentan el AMP cíclico. Además los
β bloqueantes han sido beneficiosos en el tratamiento de la
insuficiencia cardíaca, cirugía de alto riesgo y sepsis
experimental.
Para finalizar, dice que con respecto a las
catecolaminas, nos encontraríamos ante dos problemas:
utilizarlas cuando se compromete la estabilidad hemodinámica y
el producido por los efectos adversos de las mismas. Además
sugiere el uso de agentes alternativos como el levosimendan,
vasopresina o los inhibidores de la oxido nítrico sintetasa.
Comentario:
Dr. Juan Carlos Pendino - Medico de planta de la Unidad de
Cuidados Intensivos de la Clínica Recoletas de Albacete (España)
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