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Ventilation Strategy Using Low Tidal Volumes, Recruitment
Maneuvers, and High Positive End- Expiratory Pressure for Acute
Lung Injury and Acute Respiratory Distress Syndrome.
A Randomized Controlled Trial
JAMA. 2008 ; 299(6): 637- 645
En pacientes con injuria pulmonar aguda y distrés respiratorio
la ventilación mecánica constituye una medida de soporte
esencial.
Sin embargo la lesión pulmonar inducida por el respirador es una
eventualidad a considerar cuando se selecciona una estrategia de
ventilación para estos pacientes.
Diversos mecanismos de injuria pulmonar asociado a la
ventilación mecánica han sido descriptos, siendo los más
estudiados la sobredistensión pulmonar, la toxicidad por oxígeno
y finalmente el atelectrauma. Este último se refiere al daño
ocasionado por las fuerzas de cizallamiento generadas por el
colapso repetitivo de los alvéolos en cada ciclo de apertura y
cierre alveolar.
Está demostrado, que para evitar el daño ocasionado por la
sobredistensión , la estrategia de ventilación debe incluir
sistemáticamente la utilización de bajos volúmenes corrientes
(6ml/kg) y evitar presiones meseta mayores a 30 cm de H2O.
Por otro lado el atelectrauma se evitaría utilizando maniobras
para “abrir el pulmón y mantenerlo abierto”, basadas en la
utilización de maniobras de reclutamiento y PEEP elevadas.
En teoría una estrategia ventilatoria que combine la utilización
de bajos volúmenes con maniobras de reclutamiento y PEEP
elevadas debería ser el ideal para pacientes con distrés
respiratorio.
El presente trabajo, multicéntrico, randomizado y controlado
compara la estrategia estándar, es decir bajos volúmenes
pulmonares con objetivos de presiones meseta que no superen los
30 cm de H2O versus una estrategia que combina la utilización de
volúmenes bajos con maniobras de reclutamiento y PEEP elevadas.
El objetivo primario es evaluar el resultado de cada una de
estas estrategias sobre la mortalidad por cualquier causa.
Se incluyeron 980 pacientes, de los cuales 85% reunían criterios
de distrés respiratorio.
A los pacientes del grupo experimental se los ventilaba en modo
presión control y se les aplicaba una maniobra de reclutamiento
inicial y luego cada vez que se lo desconectaban del respirador,
hasta 4 veces por día. Asimismo se indicaba PEEP inicial de 20
cm de H2O y Fi O2 inicial al 100%. Estos parámetros se ajustaban
posteriormente según la evolución del paciente y siguiendo
valores previamente tabulados de FiO2 y PEEP. Dichas maniobras
se suspendían por hipotensión o barotrauma. Se los ventilaba con
volúmenes corrientes entre 4-8 ml/kg y con objetivos de
presiones mesetas que no superen los 40 cm de H2O.
Al grupo control se lo ventilaba en modo volumen asistido, con
volúmenes corrientes de 6 ml kg (4-8 ml/kg) y con objetivo de
presiones meseta de hasta 30 cm de H2O. Se utilizaban valores de
PEEP predefinidos según la FiO2. En este grupo no se permitían
maniobras de reclutamiento.
Los resultados demostraron que los volúmenes corrientes
utilizados en ambos grupos fueron similares, los niveles de PEEP
fueron más altos en el grupo experimental y asimismo los
pacientes de este grupo presentaron menos hipoxemia y
requirieron niveles de FiO2 más bajos que en el grupo control.
Los niveles de presión meseta fueron más altos en el grupo
experimental pero rara vez superaron los 35 cm de H2O.
No se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas en
el end point primario de mortalidad por todas las causas entre
ambos grupos. Tampoco se observaron diferencias significativas
en cuanto al desarrollo de barotrauma como así tampoco en la
duración de la ventilación mecánica.
Los pacientes del grupo experimental presentaron menos hipoxemia
refractaria y menos mortalidad por hipoxemia refractaria.
Como comentario personal vale la pena mencionar que
frecuentemente aplicamos en forma generalizada en nuestros
pacientes estrategias o procedimientos basados exclusivamante en
datos muy preliminares o sustentados por cierta racionalidad
fisiopatológica pero sin ningún sustento firme de la medicina
basada en evidencias.
En este trabajo queda demostrado como muchas otras veces, que lo
que racionalmente parecería ser lo mejor para nuestros pacientes
con distrés no tiene un impacto significativo sobre mortalidad.
Esto no significa que debamos desechar totalmente esta
estrategia pero hasta el momento no estamos autorizados para
generalizar su uso. Si alguno considera aplicar esta estrategia
debería reservarla para casos seleccionados y previa discusión
con el resto del equipo médico.
Comentario:
Dr. Sebastián Reynoso
Recibido:
13 de Marzo de 2008 |
