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Vasopressin versus norepinephrine infusion in patients with
septic shock
N Engl J Med 2008, 358:877-87
Contexto
clínico:
El shock séptico
tiene una mortalidad alta (40-60%) siendo una de las
principales causas de muerte en la UTI. El soporte
cardiovascular y los antimicrobianos son la clave del
tratamiento e instaurados en forma temparana pueden afectar
favorablemente el curso de la enfermedad.
En cuanto al
soporte cardiovascular, las estrategias de resucitación (con
objetivo de tensión arterial media > 65 mmHg que garantizaría la
perfusión orgánica), comprenden la administración de fluidos
endovenosos y catecolaminas tales como dopamina, noradrenalina,
adrenalina y dobutamina. Sin embargo, es sabido que estas drogas
tienen importantes efectos adversos y que por otra parte, en
ciertos casos resultan insuficientes, existiendo la situación de
shock séptico refractario a catecolaminas.
En este contexto
la vasopresina se presenta como una alternativa interesante. Se
trata de un péptido sintetizado en los núcleos supraóptico y
paraventricular del hipotálamo y que tiene múltiples efectos,
entre ellos el de producir vasoconstricción activando los
receptores V1 del músculo liso vascular (mecanismo diferente a
la vasoconstricción adrenérgica). Los niveles séricos se
encuentran disminuidos en el shock séptico y la administración
exógena tiene potente efecto vasopresor por lo que se ha estado
usando principalmente en el shock refractario pero su impacto en
la mortalidad se desconoce.
Descripción del
Estudio
Materiales y
Métodos:
·
Entre julio del 2001 y abril del 2006 en este estudio
multicéntrico, a doble ciego, 778 pacientes con shock séptico
sin respuesta a la resucitación con fluidos y que requerían un
mínimo de 5 ug/min de noradrenalina (o dosis equivalentes de
dopamina, adrenalina o fenilefrina) por al menos 6 hs, fueron
randomizados a recibir una dosis baja de vasopresina o
noradrenalina (vasopresores ciegos) , manteniendo en las dos
ramas de tratamiento el vasopesor que estuvieran recibiendo
previamente (vasopresor no ciego).
·
Los pacientes también fueron separados en dos grupos o
categorías de acuerdo a la dosis basal de noradrenalina (o
equivalentes) que estaban recibiendo al momento de la
randomización: a) categoría de shock menos severo si estaban
recibiendo 5 a 14 ug/min de noradrenalina y b) categoría de
shock más severo si estaban recibiendo 15 ug/min o más de
noradrenalina
·
El
shock séptico fue definido por la presencia de 2 o más criterios
de SIRS, infección sospechada o confirmada, disfunción nueva de
al menos un órgano e hipotensión pese a la resucitación con
fluidos requiriendo 5 ug/min o más de noradrenalina o
equivalentes.
·
Todas las infusiones de vasopresores fueron tituladas de acuerdo
a protocolo y para mantener TAM 65-75 mmHg: Vasopresores
ciegos: la vasopresina se inició a 0.01U/min y se aumentó hasta
un máximo de 0.03U/min, la noradrenalina se inició a 5 ug/min y
se aumentó hasta un máximo de 15 ug/min. Vasopresores no ciegos:
la infusión basal se aumentó solamente si no se lograba el
objetivo de TAM con las dosis máximas del vasopresor ciego. El
descenso del vasopresor no ciego se permitía cuando se lograba
el objetivo de TAM hasta suspender si era posible. El descenso
del vasopresor ciego se iniciaba cuando se había mantenido TAM
durante 8 hs sin vasopresores no ciegos.
·
El
resultado primario evaluado fue la mortalidad a los 28 días.
·
Los resultados secundarios evaluados fueron: mortalidad a los 90
días, días vivo y sin disfunción orgánica durante los primeros
28 días, días vivo y sin uso de vasopresores, AMR o terapias de
reemplazo renal, días vivo y sin SIRS, días vivo y sin usar
corticoides, duración de la estadía en UTI y en el hospital y
eventos adversos.
Resultados y
Conclusiones:
Ø
No
hubo diferencias significativas en la mortalidad a los 28 y 90
días entre los pacientes tratados con vasopresina versus
noradrenalina.
Ø
Entre los pacientes con shock menos severo hubo una tendencia a
favor de la vasopresina con respecto a la mortalidad lo que
podría hacer suponer un efecto beneficioso de la droga en este
grupo, sin embargo la significancia estadística de esta
observación es incierta.
Ø
En
el grupo de shock más severo no se observó esta diferencia (en
contraste a lo que se presuponía).
Ø
La
vasopresina permitió un rápido descenso de la noradrenalina (o
equivalentes) en las dos categorías de pacientes.
Ø
La
incidencia de eventos adversos fue similar entre los tratados
con vasopresina versus noradrenalina. Hubo una tendencia a mayor
ocurrencia de paro cardíaco en el grupo noradrenalina.
Probablemente la elección de una dosis baja de vasopresina y la
exclusión del estudio de los pacientes con enfermedad
cardiovascular haya afectado este resultado.
Ø
La
mortalidad global asociada a shock séptico en el estudio fue del
37%, menor a la reportada habitualmente. Esto puede deberse a un
mejor enfoque general de esta entidad en la actualidad, pero
también a la selección de la población a estudiar que excluye a
pacientes de alto riesgo (población del estudio diferente a la
población real).
Limitaciones del
estudio:
·
La
vasopresina fue administrada de acuerdo a un rango de dosis
predeterminado; no se midieron niveles séricos para guiar el
tratamiento.
·
El
promedio de TAM basal al momento de la randomización fue de
72-73 mmHg, con lo cual el estudio evalúa los efectos de la
vasopresina como un “ahorrador de catecolaminas” y no los
efectos o la utilidad en pacientes con shock refractario a esas
drogas.
·
El
tiempo promedio entre la reunión de los criterios de inclusión y
el inicio de la infusión de la droga fue de 12 hs, mayor al
período considerado estratégico para que una intervención pueda
afectar el pronóstico y la sobrevida (menor a 6 Hs y
preferentemente dentro de la hora de iniciado el shock) y éste
puede ser uno de los motivos por los cuales la vasopresina no
demuestra beneficio en este estudio. Con los datos actuales
pareciera que es el momento del vasopresor y otras
medidas terapéuticas más que el agente específico lo que resulta
decisivo.
Dra. Mariela
Fumale
Especialista en
Clínica Médica y Terapia Intensiva
Ex residente
Clínica Médica – Hospital Provincial del Centenario - Rosario |
