|
Fluid Therapy in Resuscitated Sepsis Less Is More
Chest
-
Volume 133, Issue 1 (January 2008)
Lakshmi Durairaj MD, Gregory A. Schmidt MD, FCCP. Division of
Pulmonary Diseases, Critical Care, and Occupational Medicine,
University of Iowa Carver College of Medicine, Iowa City, IA.
A partir del trabajo publicado por Rivers y colaboradores en
el año 2001 quedó bien definido como debe implementarse la
resucitación en los pacientes con sepsis severa y shock séptico
que arriban al departamento de urgencias.
En este trabajo se enfatiza que la base de una resucitación
adecuada descansa sobre una terapia de reposición líquida
temprana y agresiva con objetivos hemodinámicos concretos.
Dentro de las primeras seis horas se debe alcanzar una PVC
(presión venosa central) de 8 a 12 mmHg, una PAM (presión
arterial media) mayor o igual a 65 mmHg y una saturación venosa
central de oxígeno (SvcO2) mayor al 70%.
Este aporte vigoroso de líquidos tan útil en la primeras
horas de la resucitación puede no ser beneficioso más tarde e
incluso hasta puede dañar.
Es muy frecuente para quienes trabajamos en UTI enfrentarnos
a pacientes inicialmente resucitados que persisten hipotensos
y/u oligúricos. También es una práctica muy común indicar casi
en forma automática frecuentes desafíos con bolos de líquido
extra sin detenernos a analizar los posibles riesgos y
beneficios de dicha conducta de acuerdo a las características de
nuestro paciente. Existen algunos pacientes que responden a
nuevas expansiones, otros no lo hacen e incluso terminan
transformándose en pacientes groseramente edematosos, aún
hipotensos y oligúricos.
En esta revisión se intenta delinear parámetros que permitan
identificar aquellos pacientes hipotensos y oligúricos que, ya
resucitados inicialmente, puedan beneficiarse de bolos extra de
líquidos sin que estas expansiones ocasionen mayor daño.
Es sabido que el líquido que se infunde en el espacio
intravascular se equilibra con otros compartimentos. El exceso
de líquido aportado que no aumenta la perfusión terminará
ocasionando o exacerbando el edema en otros territorios como
pulmón, cerebro, piel, intestino y otros tejidos. Existe alguna
evidencia que ha correlacionado el balance positivo de líquidos
en pacientes con distress respiratorio con reducción de
sobrevida. Por otro lado se ha demostrado que estrategias de
restricción de líquidos en pacientes con distress redundan en
menos días de respirador y menor estadía en UTI.
Los autores analizan varios trabajos que evalúan el impacto
hemodinámico de bolos de líquido y finalmente concluyen que más
de la mitad de los bolos considerados clínicamente indicados son
hemodinámicamente inefectivos y incluso deletéreos.
Consideran que para seleccionar aquellos pacientes que se
beneficiarían de desafíos líquidos ulteriores postreanimación,
los parámetros estáticos de monitoreo hemodinámico (PVC, presión
de enclavamiento, entre otros) no son útiles. Enfatizan la
utilidad de los parámetros dinámicos de monitoreo que se pueden
determinar a la cabecera del paciente. Entre ellos los más
prácticos y útiles son la variación de la presión de pulso (VPP)
y la maniobra de elevación pasiva de las piernas.
Estos dos parámetros se consideran predictores confiables de
respuesta a expansiones líquidas posreanimación. El primero de
ellos es de elección en pacientes con ritmo cardíaco regular y
sin respiración espontánea. El segundo requiere de la medición
de volumen minuto cardíaco.
Finalmente como recomendaciones prácticas sugieren:
1)
En
la primeras 6 hrs reanimación con administración liberal de
líquidos hasta alcanzar el objetivo de SvcO2 mayor al 70%.
2)
Ulteriormente no utilizar líquidos de mantenimiento y evaluar al
menos una vez por día el volumen intravascular.
3)
Ante un nuevo episodio de oliguria, hipotensión o taquicardia
inexplicada evaluar posibles causas y considerar desafío de
líquido. En pacientes de bajo riesgo de dañar con la expansión
administrar 500-1000 ml de cristaloides. En pacientes en riesgo
de efectos deletéreos por los bolos de líquidos (injuria
pulmonar aguda, insuficiencia renal oligúrica, insuficiencia
cardiaca congestiva) utilizar un predictor dinámico para guiar
la administración de líquidos. El más utilizado es la VPP. Si la
VPP es mayor al 13% un bolo de líquidos se debe administrar y
evaluar la respuesta con algún indicador de perfusión. Si el
bolo fue efectivo se lo reevalúa nuevamente y los bolos se
repiten hasta que el parámetro en cuestión indique que el
paciente no tendrá ulterior respuesta. Si el bolo inicial no fue
efectivo se deberá plantear si el bolo no fue adecuado o el
paciente simplemente es un no respondedor. En el artículo se
detalla como se puede determinar la VPP a la cabecera del
paciente con una fórmula muy simple.
Las guías publicadas sobre manejo de la sepsis severa y shock
séptico definen muy bien cual debe ser la conducta inicial en
relación a la reanimación de estos pacientes pero nada aclaran
acerca de cómo continuar con el manejo de los líquidos luego de
superado el período de las primeras seis horas. Por otro lado
constituye una situación habitual en la práctica asistencial
tener automatizadas determinadas conductas ante escenarios
específicos, por ejemplo expandir al paciente que se hipotensa o
a aquel que disminuye su ritmo de diuresis sin valorar
previamente el riesgo beneficio real de tal decisión. Esta
revisión aporta elementos prácticos fundamentales que nos
permitirán seleccionar mejor al paciente que puede beneficiarse
de desafíos de líquidos posteriores a la reanimación inicial. De
este modo esta revisión se constituye en lectura obligada para
el terapista interesado no solo en mejorar la condición del
paciente si no más aún en no provocar mayor daño con prácticas
arraigadas y automatizadas sin fundamento científico.
Comentario: Dr. Sebastián Reynoso.
Médico Especialista en Clínica Médica.
Ex Jefe de Residentes Clínica Médica - Hospital Provincial
del Centenario - Rosario.
Médico de planta Terapia Intensiva Hospital Zonal de Trelew
(Chubut),
Recibido:
1º de Junio de 2008
|
