Presentación del caso clínico
Dra. Ana Clara Torre

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente de sexo masculino, de 63 años de edad con compromiso pulmonar bilateral. Cuadro clínico de inicio 30 días antes de su internación, caracterizado por la presencia de disnea de instauración solapada y evolución lentamente progresiva. Asociado con hiporexia, astenia y sudoración nocturna.
Tres días antes de la consulta presenta un deterioro brusco de su capacidad funcional con disnea de reposo, se le practican radiografías de tórax en otro hospital (imagen 1) detectándose la presencia radiopacidades heterogéneas, difusas y bilaterales del parénquima pulmonar. Se inicia tratamiento con ceftriaxona y doxiciclina.
Se le efectúa una tomografía axial computada de tórax (imagen 2 y 3) que muestra parches de consolidación alveolar en el lóbulo superior izquierdo, língula, segmento posterior del lóbulo superior derecho, y segmento superior del lóbulo inferior derecho, con mínimo engrosamiento pleural derecho.
El paciente evoluciona a la insuficiencia respiratoria y requiere intubación orotraqueal. Es derivado a la Unidad de Terapia Intensiva de nuestro Hospital a las 72 horas de su ingreso.


ANTECEDENTES PERSONALES

(Interrogatorio indirecto, paciente en coma desde su ingreso)
1. Secuelas musculoesqueléticos e intelectuales de parálisis cerebral. Podía realizar sin ayuda las actividades de la vida diaria y tenía escolaridad primaria incompleta.
2. Apendicectomía (en la infancia).
3. Hemorragia digestiva alta en 1999 (se desconoce diagnóstico definitivo).
4. Internación en el año 2000 por cuadro de vómitos, dolor abdominal y diarreas.
5. Traumatismo encéfalo craneano sin pérdida de conocimiento en el año 2000.


HÁBITOS

Sexualidad: heterosexual promiscuo.
Sin antecedentes de alcoholismo, tabaquismo ni drogadicción.


EXAMEN FÍSICO

Signos vitales: presión artertial sistólica 70mmHg; presión arterial diastólica 40 mmHg; frecuencia cardíaca 70 latidos por minuto; frecuencia respiratoria 30 ciclos por minuto; temperatura 36° C.
Estado neurológico: en coma, sin respuesta ocular ni verbal; reacción de retirada de miembros ante el estímulo doloroso.
Intubación orotraqueal; respiración espontánea con tiraje universal y reclutamiento de músculos abdominales. Se auscultan roncus y rales crepitantes pulmonares bilaterales y difusos.
Desde su ingreso en asistencia respiratoria mecánica.
El examen del abdomen y del aparato cardiovascular es normal.
Miembros hipotróficos con espasticidad bilateral, a predominio del hemicuerpo derecho. Deformidad podal bilateral en equinismo.


LABORATORIO

Al ingreso se constata la presencia de anemia, linfopenia, aumento leve de transaminasas con predominio de ASAT sobre ALAT, aumento marcado de la lactato dehidrogenasa; niveles normales de bilirrubina, de función renal e ionograma (tabla 1).
En la gasometría arterial se observa hipocapnia e hipoxemia con un índice de presión arterial de oxígeno sobre la fracción inspirada de oxígeno (PAFI) severamente disminuida. (tabla 2).
En el examen de orina de ingreso no se detectan alteraciones significativas, mientras que en la muestra obtenida el día 8 de internación se observa proteinuria, hematuria, leucocituria y un valor bajo de sodio urinario. (tabla 3).
Durante la evolución se detectan leucocitosis, plaquetopenia, disminución del hematócrito, hiperglicemia, deterioro progresivo de la función renal, hiponatremia, hiperpotasemia y velocidad de eritrosedimentación acelerada. (tabla 1).
Además se puede evidenciar a nivel del estado ácido-base y de la gasometría arterial la presencia de hipoxemia severa y una marcada acidosis metabólica y respiratoria. (tabla2).


EVOLUCIÓN

Se realiza asistencia respiratoria mecánica en modo asistido-controlado, con pequeños volúmenes corrientes y presión positiva al final de la espiración (PEEP); soporte hemodinámico con inotrópicos (dopamina a 7ug/kg/min.).
Se indica tratamiento con ampicilina-sulbactam (1,5 g c/6h IV) y claritromicina (500mg c/ 12 h vía oral).
Se recibe el resultado negativo de hemocultivos. Se le practica una broncofibroscopía con lavado broncoalveolar; siendo, el examen directo del líquido, negativo para tinción de Gram y para bacilos ácido-alcohol resistentes.
Se identifican en el cultivo del lavado broncoalveolar dos bacilos Gram negativos con un recuento mayor de 105 unidades formadoras de colonias por mililitro (UFC/ml) = Proteus Mirabilis y Citrobacter sp; ambos sensibles a los antibióticos utilizados.

Los infiltrados pulmonares progresan (imagen 4) y la oxigenación se deteriora.
En el sexto día de internación requiere adrenalina endovenosa para soporte circulatorio.
Fallece en el octavo día de internación.