Enfermedad actual:
Comienza 30 días antes del ingreso
con parestesias en los extremos
distales de miembros superiores e
inferiores.
Quince días atrás agrega debilidad
en mano derecha y en miembros
inferiores que compromete
progresivamente grupos musculares
distales y luego proximales.
Una semana antes de ser admitido
comienza con constipación.
Por este cuadro consulta al hospital
de su localidad. Se realiza
Resonancia magnética por imágenes
(RMI) de región lumbosacra que
informa protrusión discal posterior
en el tercer y cuarto espacio
lumbar, y hernia intraforaminal en
el quinto espacio. Por falta de
recursos terapéuticos deciden su
traslado a nuestro hospital donde
queda internado para estudio y
tratamiento.
Antecedentes personales:
·
Laparotomía por peritonitis
secundaria (apendicitis aguda) 4
meses atrás.
·
Episodio transitorio de diplopía
hace 18 meses. Apareció en forma
abrupta y se resolvió paulatinamente
hasta desaparecer.
·
Niega cualquier otro antecedente o
hábito.
Antecedentes familiares:
·
Padre: falleció a causa de un
accidente cerebrovascular
·
Madre: sana
·
Hermana: monoparesia en miembro
inferior derecho por hernia discal
Examen físico al ingreso:
·
Signos vitales: PA 120/70 mm Hg FC:
70 lpm FR: 18 cpm T: 36,4 ºC.
·
Examen neurológico: paraparesia leve
(fuerza 4/5), debilidad moderada a
la prensión palmar en mano derecha y
a la extensión de miembro superior
del mismo lado. Hiporreflexia en
miembros inferiores. Apalestesia,
abatiestesia, hipoestesia táctil
discriminativa en miembros
inferiores, y superiores (a
predominio distal). Nivel sensitivo
a nivel de D4. Marcha insegura,
taconeante, con aumento de la base
de sustentación. Ataxia en miembros
inferiores en pruebas de
coordinación. Test de Romberg
positivo. Pupilas isocóricas y
reactivas, movimientos oculares
externos conservados.
·
Resto del examen físico sin
alteraciones
Estudios complementarios:
Laboratorio:
|
Día 1 |
Día 10 |
Día 16 |
Día 26 |
Hemoglobina (g/dL) |
13 |
12 |
11 |
10,5 |
Hematocrito (%) |
39 |
37 |
33 |
31 |
Glóbulos Blancos/
mm3 |
5300 |
18000 |
12890 |
15050 |
Plaquetas / mm3 |
267000 |
236000 |
168000 |
210000 |
Glicemia (mg/dL) |
82 |
118 |
76 |
95 |
Urea (mg/dL) |
51 |
47 |
58 |
62 |
Creatinina (mg/dL) |
0,96 |
0,84 |
0,5 |
0,45 |
Natremia (mEq/L) |
139 |
141 |
138 |
137 |
Kalemia (mEq/L) |
4,3 |
4,66 |
3,47 |
3,8 |
Calcemia (mg/dl) |
9,2 |
|
|
|
Fosfatemia (mg/dl) |
4,2 |
|
|
|
LDH (UI/L) |
291 |
|
|
|
CPK (UI/L) |
238 |
|
|
|
VES (mm/ 1º hora) |
4 |
|
|
|
GOT (UI/L) |
17 |
|
|
|
GPT (UI/L) |
21 |
|
|
|
Fosfatasa alcalina
(UI/L) |
170 |
|
|
|
GGT (UI/L) |
14 |
|
|
|
TP (segundos) |
13,4 |
|
|
|
KPTT (segundos) |
30 |
|
|
|
Orina completa:
amarilla límpida, pH 5,5, densidad
1020, escasos leucocitos en el
sedimento, resto sin alteraciones.
Electrocardiograma:
ritmo sinusal, frecuencia cardíaca
75 lpm, AQRS: +80º, Intervalo PR:
0,16 segundos, QRS: 0,08 segundos,
ST isonivelado, QT: 0,30 segundos.
Radiografía de tórax de frente
(imagen 1):
sin alteraciones evidentes.
Radiografía cervical frente y perfil
(imagen 2):
sin alteraciones evidentes.
Punción lumbar:
presión de apertura 35 cm de agua,
líquido cefalorraquídeo hemorrágico.
Nota: no se pudo realizar examen
citológico y cito-físico-químico del
LCR por el gran contenido hemático.
Serologías para VIH, VDRL:
no reactivas
Vitamina B12 plasmática:
208 pg/ml (rango normal entre 200 –
900 pg/ml)
Ácido fólico
plasmático:
1,3 ng/ml (valor normal mayor a 5 ng/ml)
Resonancia magnética dorsolumbar
(ver imágenes 3, 4 y 5):
múltiples lesiones extramedulares
que rodean la médula y la comprimen,
con mayor espesor en C7 y D1 a la
derecha; posterior en segmento
dorsal con mayor espesor en D8 – D9
a la izquierda. Se observan lesiones
hasta L1. Alteraciones en la médula
espinal hiperintensas en T2 tanto en
segmento dorsal (D7 – D8) y cervical
alta que podrían ser compatibles con
dilatación ependimaria por
obstrucción de la circulación del
líquido cefalorraquídeo.
Evolución:
o
Se interpreta el cuadro como
síndrome medular compresivo e inicia
tratamiento con dexametasona a dosis
de 4 mg/6 horas endovenoso.
o
Durante la internación presenta un
rápido empeoramiento del cuadro,
agregando anestesia con respuesta
plantar indiferente bilateral. Al
día 10 de internación se constata
paraplejía y arreflexia.
o
Se realiza laminectomía dorsal
descompresiva y biopsia del proceso
infiltrativo cervico-dorsal. Se
envían muestras a anatomía
patológica y microbiología.
o
El día 24 de internación comienza
con episodios de hematemesis
aislados y caída del hematocrito. El
día 25 presenta hemoptisis masiva,
con descompensación hemodinámica y
fallece.
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