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Enfermedad actual:
Comienza 24 horas previas al ingreso
con un episodio de diarrea líquida,
sin moco pus ni sangre. De doce
horas refiere un vómito de tipo
alimenticio precedido de náuseas,
mareos y sensación febril. Al
ingreso a la guardia se constata
hipotensión, que revierte con 2500
ml de cristaloides. Se decide su
internación.
Antecedentes personales:
·
HIV, diagnosticado en el año 2000,
en tratamiento irregular con
Abacavir, Lamivudina y Efavirenz.
Ultimo recuento de linfocitos CD4 de
80/mm3.
·
Ex etilista de 160 gramos por día y
ex adicto a drogas inhalatorias, con
abstinencia desde 9 años previo al
ingreso.
·
Internación 4 meses previos, donde
se diagnostica TBC diseminada, en el
contexto de hiporexia, pérdida de
peso, astenia y decaimiento. Realiza
tratamiento supervisado hasta fase
de mantenimiento, que cumple en
forma irregular.
·
Reiteradas internaciones el año
previo a su internación por diarrea,
hipokalemia e hipotensión, en dos de
ellas requiriendo internación en UTI
para uso de inotrópicos. Los
aislamientos en materia fecal en las
distintas internaciones fueron
Isospora belli, para lo cual
realizó tratamiento completo con
cotrimoxazol, y Blastocystis
hominis.
·
Insuficiencia suprarrenal,
diagnosticada hace 6 meses.
Examen Físico:
·
Paciente vigil, orientado en tiempo,
espacio y persona. Impresiona
moderadamente enfermo, adelgazado.
·
Signos vitales: PA 90/60mmHg, FC 88
lpm, FR 20 cpm, T 38.5ºC
·
Cabeza y cuello: Pupilas isocóricas,
reactivas, movimientos oculares
extrínsecos conservados. Boca:
piezas dentarias faltantes, se
observa lesión violácea papular a
nivel de amígdala derecha y otra a
nivel de paladar duro. Cuello:
cilíndrico, simétrico, se palpa
adenomegalia laterocervical derecha
de 1 cm por 1 cm, móvil, indolora y
no adherida a planos profundos.
·
Aparato respiratorio: Respiración
costo-abdominal, sin tiraje ni
reclutamiento. Murmullo vesicular
conservado. Sin ruidos patológicos
agregados.
·
Aparato cardiovascular: Ruidos
normofonéticos, sin tercer y cuarto
ruido; no se ausculta soplo.
·
Abdomen: Plano, múltiples lesiones
máculo-palpulares violáceas,
redondeadas. Ruidos hidroaéreos
aumentados. Blando, depresible e
indoloro.
·
Neurológico:
Funciones superiores conservadas,
pares craneales, motilidad activa y
sensibilidad conservadas.
·
Miembros: Tono, temperatura y pulsos
conservados, trofismo disminuido,
lesiones maculo-papulares violáceas,
redondeadas en ambos miembros
inferiores, no se palpan
adenopatías, ni edemas.
·
Genital:
Múltiples condilomas acuminados en
pene y región perianal.
Exámenes complementarios:
Laboratorio:
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Ingreso |
Día 1 |
Día 3
|
Día 5 |
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Hemoglobina (g/dL) |
9,6 |
8,8 |
8,5 |
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Hematocrito (%) |
29 |
27 |
26 |
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|
Glóbulos Blancos/mm3 |
2.100 |
1.500 |
1.400 |
|
|
Plaquetas/mm3 |
84.000 |
72.000 |
60.000 |
|
|
Glicemia (mg/dL) |
108 |
91 |
125 |
63 |
|
Urea (mg/dL) |
60 |
37 |
31 |
44 |
|
Creatinina (mg/dL) |
1,1 |
0,6 |
0,54 |
1,3 |
|
Natremia (mEq/L) |
126 |
129 |
130 |
121 |
|
Kaliemia (mEq/L) |
4,2 |
3,6 |
4,3 |
3,9 |
|
Bilirrubinemia total (mg/dL) |
Plasma no ictérico |
|
|
|
|
ASAT (UI/L) |
30 |
|
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ALAT (UI/ L) |
39 |
|
|
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|
FA (UI/ L) |
323 |
|
|
|
|
GGT(UI/L) |
61 |
|
|
|
|
Amilasemia (UI/L) |
184 |
|
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|
|
LDH (UI/L) |
|
|
|
393 |
|
VES (mm/h) |
110 |
|
|
|
|
Cortisol plasmático (ug/dL) |
|
13 |
|
|
|
pH |
|
|
|
7,39 |
|
PCO2 (mmHg) |
|
|
|
20 |
|
PO2 (mmHg) |
|
|
|
95 |
|
EB |
|
|
|
-11 |
|
HCO3 (mmol/l) st |
|
|
|
15 |
|
HCO3 (mmol/l) R |
|
|
|
12 |
|
% de saturación |
|
|
|
97 |
|
TSH (uUI/ml) |
|
1,4 |
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Abrir tabla valores normales
Orina completa:
amarilla, turbia, pH 5, densidad
1025, pigmentos biliares no
contiene, proteínas vestigios,
glucosuria no contiene, urobilinas
++, hemoglobina no contiene,
hematíes no contiene, leucocitos
escasos, células epiteliales
aisladas, piocitos no se observan,
cilindros no contiene.
Radiografía de tórax de frente (Ver
imagen 1):
Índice cardiotorácico
conservado, sin alteraciones
pleuroparenquimatosas.
Electrocardiograma:
Ritmo sinusal, regular, FC: 88 lpm,
AQRS: 0º; onda P 0.04”, intervalo
PR: 0,12 segundos, QRS 0,08
segundos, ST isonivelado, intervalo
QT: 0,36 segundos.
Estudio de la anemia:
Reticulocitos 0,5 %, hierro sérico
46,5 ug/dL, transferrina 120,5
ug/dL, % de saturación de la
transferrina 38,6%.
Frotis de sangre periférica: (día 5)
-
Hematocrito: 29 %
-
Glóbulos blancos: 6.000/mm3,
con 76% de neutrófilos
segmentados, 6% de neutrófilos
en cayado, 12% de linfocitos, 4%
de monocitos y 2% de células
irritativas.
-
Plaquetas: 56.000/
mm3
Coprocultivo:
negativo.
Hemocultivos:
negativos.
Evolución:
·
Al ingreso se interpreta el cuadro
como diarrea infecciosa, se toman
hemocultivos y coprocultivo y
comienza tratamiento con
metronidazol y ciprofloxacina.
·
Al quinto día presenta episodio de
hipotensión, que revierte con la
infusión de cristaloides, asociado a
registro febril y rales crepitantes
en base pulmonar derecha. Se
interpreta como neumonía
intrahospitalaria, se toma nuevos
hemocultivos y comienza tratamiento
con cefepime.
·
El día 6 de internación presenta
convulsiones tónico-clónicas
generalizadas, con coma post ictal,
vómitos y broncoaspiración,
hipotensión y fiebre. Se realiza
intubación orotraqueal y pasa a UTI.
Se toman hemocultivos y se cambia
esquema antibiótico a meropenem-vancomicina.
·
Luego de 20 horas de internación en
UTI en asistencia mecánica
respiratoria, el paciente fallece. |
