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Presentación del
caso clínico
Dr. Matías Amateis
Paciente mujer de 48 años
que ingresa a Unidad Terapia Intensiva
el 28/02/2005.
Motivo de Consulta:
Fiebre, ictericia, mialgias
Enfermedad Actual:
Comienza hace 15 días con un cuadro
caracterizado por sensación febril, escalofríos y vómitos
biliosos.
De 14 días refiere ictericia
generalizada, hipocolia, orina oscuras. Además refiere
mialgias generalizadas a predominio de las pantorrillas.
Por tal motivo es internada en Unidad
de Terapia Intensiva de hospital Provincial donde agrega
enterorragia, presentando plaquetopenia y caída del
hematocrito requiriendo transfusión de glóbulos rojos y
plaquetas
Durante su internación en UTI comienza
tratamiento con ceftriaxona y posteriormente
clindamicina ( se desconoce razón de indicación),
Evoluciona desfavorablemente,,
infiltrados pulmonares bilaterales con PAFI de injuria
pulmonar por lo que se lo vincula a ARM constatándose por
tubo endotraqueal abundante sangre y por sonda naso
gástrica débito porraceo,
Progresa alteración función renal(Urea
332mg/dl y Creatinina 6,22 mg/dl) y hepática .Comienza
tratamiento con dopamina por hipotensión refractaria a la
expansión con cristaloides.
Presenta oliguria progresiva con
medición de presión venosa central de 15 cmH2o, se indica
infusión continua de 1 gramo de fursemida en 24 horas
Ante la falta de respuesta es derivada
a este hospital para diálisis.
Antecedentes Personales
-
HTA
-
Insufiencia Renal Crónica.
-
Medicada con enalapril 10 mg./día,
atenolol 100mg./día, furosemida 40 mg./día, nifedipina
20 mg/ día, alfa metil dopa 500mg./día.
-
Foco positivo para leptospirosis.
Examen Físico:
Paciente bajo sedación farmacológica,
ictericia generalizada en Asistencia Mecánica
Respiratoria.
TA: 110/60 mmHg, Fc 80 latidos por
minuto. T: 37 grados
Cabeza y Cuello: Tubo endotraqueal
Respiratorio: Hipoventilación
generalizada, aislados roncus.
Abdomen: Globuloso, Blando, depresible.
Hepatomegalia indolora 2cm. por debajo del reborde costal.
Ruidos hidroaereos conservados.
edema de inferiores godet ++
Laboratorio al ingreso
Hematocrito 18% Hemoglobina 6,7 g/dl
Glóbulos blancos 46500 Fórmula ( Ns5,Nc90,E 0, B 0, L 5; M
0) Plaquetas 45000 mm3 TP 22 KPTT 43 VES 40mm
Glicemia 120 mg/dl Uremia 367 mg/dl
Creatinina 7,95mg/dl Na 132 meq/ lt K 5,50meq/l
TGP 65 TGO 79 FAL 220 u/lt. GGT 98 u/lt.
Bilirrubina total 46,67mg/dl directa 35,88mg/dl CPK
1290u/lt
Estado ácido-base: (FIO2
80%) pH 7,18 ; pCo2 59,6mmHg ; pO2
91,1mmHg ; EB -16,9; HCO3 st 11,8mmol/l ; HCO3
R 14,4 mmol/l ; % de saturación 88,9 %.
Orina completa: turbia, densidad 1015
pH: 5 cel epiteliales leucocitos ,hematíes y cilindros
hialinos regular cantidad pigmentos biliares ++ urobilina
+ .
Exámenes Complementarios
( realizados en Hospital Provincial):
Rx tórax: infiltrados
bilaterales difusos
Ecografía abdominal y renal:
escaso líquido libre interasas. Derrame pleural leve
bilateral. Riñones con
falta de diferenciación cortico
medular.
Ecocardiograma bidimensional:
normal FE 70%
Hemocultivos: negativos
Urocultivo: negativo
Fondo oscuro para leptospira:
negativo
Laboratorio:
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22/02 |
23/02 |
24/02 |
25/02 |
26/02 |
27/02 |
28/02 |
28/02 |
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Hcto.(%) |
38 |
27 |
22 |
27,4 |
25 |
21,3 |
18 |
18 |
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Hb.(gr/dl) |
13 |
8,9 |
7,6 |
9 |
8,5 |
7,5 |
6,2 |
6,7 |
|
GB./mm3 |
9600
(68Ns 27L |
14100
(93Ns |
11400 |
11900 |
19200 |
42300 |
48600 |
46500 |
|
VES mm |
55 |
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Plaq./mm3 |
80000 |
20000 |
12000 |
|
29000 |
81000 |
52000 |
45000 |
|
Glic(mg/dl) |
88 |
62 |
|
125 |
92 |
104 |
112 |
120 |
|
Urea(mg/dl) |
125 |
218 |
221 |
|
290 |
|
364 |
365 |
|
Creat.(mg/dl) |
7,6 |
7,8 |
6,7 |
|
5,7 |
|
7,5 |
7,95 |
|
TGO (U/L) |
67 |
118 |
69 |
|
68 |
|
79 |
|
|
TGP (U/L) |
39 |
54 |
48 |
|
40 |
|
42 |
|
|
FAL (U/L) |
399 |
180 |
|
243 |
|
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GGT (U/L) |
|
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|
|
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LDH(U/L) |
311 |
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|
294 |
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Colinesterasa |
2754 |
|
2600 |
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Albúmina
(gr/dl) |
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3,4 |
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Prot. Tot
(gr/dl) |
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Calcio
(mg/dl) |
7 |
|
|
9 |
5,8 |
|
|
5,9 |
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Bilirrubina |
8(D5 I3) |
17d13 |
20d17 |
|
40d31 |
45d34 |
46d35 |
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CPK |
2300 |
2302 |
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Na+(meq/L) |
134 |
143 |
141 |
152 |
150 |
137 |
134 |
132 |
|
K+(meq/L) |
4,6 |
6,3 |
4,7 |
4,4 |
4 |
5,2 |
5,7 |
5,50 |
|
Fósforo(meq/L) |
|
|
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8,8 |
|
8,2 |
10 |
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TP (seg.) |
15 |
17 |
|
|
17 |
|
22 |
|
|
KPTT (seg.) |
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31 |
|
|
20 |
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31 |
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Evolución:
Persiste con oliguria; se coloca
catéter femoral y realiza diálisis
Posteriormente presenta hipotensión
refractaria a dopamina, bradicardia extrema y paro cardio
respiratorio
Se inician maniobras de resucitación y
la paciente fallece 6 horas posteriores al ingreso. |
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Discusión |
La discusión de este seminario se
llevó a cabo el jueves 26 de mayo, y
estuvo a cargo del
Dr. Gastón Chiganer.
El archivo de la presentación multimedia
de esta discusión, se encuentra
disponible para ser descargado.
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Archivo PWP /
279 Kb |
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Imágenes |
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