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Presentación del
caso clínico
Dr. Fabricio Racca
Enfermedad actual:
Comienza hace 30 días con aparición de coloración
cianótica de extremidades a predominio de los miembros
superiores que se acompaña de frialdad y lesión
ulceronecrótica del 5to dedo de la mano izquierda.
De tres semanas presenta edemas en miembros inferiores
que fueron aumentando progresivamente y del mismo
tiempo de evolución, calambres a predominio de
pantorrillas que dificultan la deambulación.
De cuatro días agrega confusión y desorientación
temporoespacial con habla incoherente, un día previo al
ingreso agrega disnea de reposo y taquipnea. Se le
solicita laboratorio que informa hiperglucemia (400 mg/dl)
y se decide su internación.
Antecedentes:
·
Diabetes tipo II diagnosticada hace aproximadamente un
año y medio en tratamiento con glibenclamida a dosis que
el paciente no especifica, sin controles.
·
Hipertensión arterial en tratamiento con enalapril.
·
Otros fármacos que ingiere: dexametasona y prednisona
(se desconoce indicación, dosis y tiempo de
tratamiento).
·
Ex tabaquista de 10 cigarrillos/día.
Examen físico:
Paciente vigil, orientado en persona, desorientado en
tiempo y espacio, con habla incoherente.
Signos vitales: PA 130/80 mmHg, FC 120 lpm., FR 40 rpm,
Tº 36,5° C.
Cabeza y cuello:
·
Ojos: Conjuntivas pálidas. Boca: orofaringe congestiva
con mucosas semihúmedas y lengua geográfica. Cuello:
ingurgitación yugular con colapso parcial.
Tronco:
·
Aparato CV: Ruidos hipofonéticos; sin soplos, con
presencia de R3 y ritmo de galope.
·
Aparato respiratorio: respiración superficial y rápida,
murmullo vesicular disminuido con escasos rales
crepitantes en ambas bases.
·
Miembros: acrocianosis,
frialdad distal y pulsos disminuidos en las cuatro
extremidades. Lesión úlceronecrótica en quinto dedo de
mano izquierda. Edema
bilateral con signo Godet (+++) con siendo mayor el diámetro del miembro inferior derecho, que
además evidencia además marcada frialdad en la región
infrapatelar. El miembro contralateral no presenta
alteraciones en la temperatura local. El signo de
Homans es negativo y el signo de Ollow es positivo en el
miembro afectado.
Estudios complementarios:
Laboratorio:
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Día 1 |
Día 2 |
Día 3 |
Día 5 |
Día 6 |
Día 8 |
Día 9 |
Día 10 |
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Hemoglobina g/dl |
16.4 |
16 |
16 |
14.7 |
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|
13 |
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Hematocrito % |
48 |
47 |
47 |
44 |
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40 |
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Glóbulos Blancos / mm3 |
20200 |
19700 |
21230 |
24100 |
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|
28690 |
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|
Plaquetas / mm3 |
177000 |
162000 |
159000 |
16400 |
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|
186000 |
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|
Eritrosedimentación mm/1 h |
6 |
|
|
2 |
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|
Glicemia mg/ dl |
469 |
67 |
57 |
381 |
272 |
361 |
344 |
119 |
|
Urea mg/ dl |
84 |
74 |
69 |
81 |
64 |
44 |
48 |
67 |
|
Creatinina mg/ dl |
1.29 |
1.06 |
1.17 |
1.31 |
108 |
0.92 |
1.06 |
1.19 |
|
Bilirrubina total mg/ dl |
0.9 |
|
1.08 |
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|
GOT UI / l |
341 |
424 |
592 |
513 |
|
76 |
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GPT UI/ l |
161 |
186 |
295 |
348 |
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Fosfatasa alcalina UI/ l |
|
|
320 |
303 |
|
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|
GGT UI/ L |
|
|
41 |
32 |
|
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|
|
Colinesterasa UI/ l |
|
5121 |
5264 |
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|
Amilasemia UI /l |
44 |
|
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|
LDH UI/l |
1889 |
2125 |
3335 |
3167 |
2814 |
1294 |
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|
CPK UI/l |
7394 |
6202 |
23781 |
28620 |
18420 |
2182 |
|
|
|
Natremia mEq/l |
132 |
142 |
136 |
134 |
140 |
135 |
136 |
146 |
|
Potasemia mEq/l |
5.7 |
5 |
4.07 |
3.57 |
2.78 |
3.6 |
3.29 |
3.6 |
|
Calcemia mEq/l |
8.1 |
|
8.6 |
|
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Proteínas totales g/dl |
5.5 |
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|
Albúmina sérica g/dl |
2.6 |
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Tiempo de Protrombina (seg). |
18 |
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Tasa de Protrombina % |
54 |
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KPTT seg. |
28 |
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Orina
Completa (Día 1):
ámbar opalescente, pH 6. densidad 1025, proteínas (+),
glucosa (++), cuerpos cetónicos y hemoglobina (+).
Sedimento: regular cantidad de hematíes y leucocitos,
escasas células epiteliales, 1-2-1 cilindros hialinos
por campo.
Excreción fraccional de sodio (FENA): 0,4
|
EAB |
Día 1 |
Día 3 |
Día 5 |
Día 8 |
Día 10 |
|
pH |
7.41 |
7.5 |
7.52 |
7.5 |
7.42 |
|
pCO2 mmHg |
14.2 |
24.2 |
26.4 |
26.4 |
32.3 |
|
pO2 mmHg |
124.8 |
78.6 |
95.5 |
61.8 |
63.5 |
|
Exceso de bases mmol/l |
-12.1 |
-2.6 |
0.1 |
-1 |
-2.7 |
|
HCO3 st mmol/l |
14.1 |
22.1 |
24.5 |
23.5 |
22.1 |
|
HCO3 r mmol/l |
8.9 |
18.5 |
21.3 |
20.4 |
20.6 |
|
Sat. O2 % |
98.7 |
96.6 |
98.2 |
93.6 |
92.3 |
Electrocardiograma (día 1):
Ritmo
sinusal, FC: 120 lpm, AQRS 10º, Onda T negativa
asimétrica en cara lateral alta y baja. Signos de
sobrecarga biauricular.
Estudios por Imágenes:
1.
Radiografía de tórax (día 1):
a.
Incidencia frente:
aumento del índice cardiotorácico, botón aórtico prominente, hilios
pulmonares aumentados de tamaño.
2.
Radiografía de tórax (día 7):
a. Incidencia ápico-caudal:
radiopacidades pequeñas de distribución difusa en ambos
campos pulmonares.
3. TAC de Cráneo (día 2): : No se
evidencia proceso expansivo, ni signos de
lesión vascular
isquémica ni hemorrágica actual. Calcificaciones en
ganglios basales bilaterales, sistemas ventriculares sin
particularidades. Línea media conservada.
Punción Lumbar (día 2):
Aspecto pre centrifugado ligeramente opalescente, post
centrifugado, límpido, glucorraquia 1.25mg/l (glicemia
67 mg7dl), Proteínas 0.52 g/l, R.P. (+), Recuento de
elementos 6/mm3
Fondo de Ojo (día 6):
Ambos ojos papilas bordes netos, excavación 2/6. Máculas
impresionan satisfactorias. Resto S/P.
Estudios Serológicos:
Serología reacción VDRL negativa.
Estudios microbiológicos:
·
Hemocultivo (día 1): Pendiente resultado.
·
Urocultivo (día 1): Pendiente resultado.
Evolución:
El día 2 de la internación se comienza anticoagulación
endovenosa con heparina sódica y tratamiento antibiótico
con ciprofloxacina y clindamicina endovenosa por signos
de gangrena húmeda en miembro inferior derecho.
Continuó con dolor a predominio de miembro inferior derecho y
miembro superior izquierdo con franca progresión de
signos de isquemia en dichos miembros.
El día 6 se agrega al tratamiento cilostazol.
El día 7 se realiza amputación de miembro inferior derecho
supracondílea.
El día 8 presenta aumento de su disnea habitual en forma
súbita, con respiración costoabdominal con tiraje
supraesternal e intercostal, murmullo vesicular
disminuido y sibilancias aisladas. Se realiza gasometría
a FIO2 de 21% que presenta hipoxemia y radiografía de
tórax con presencia de pequeñas radioopacidades difusas
en ambos campos pulmonares. Se indican oxigenoterapia
con máscara y nebulizaciones con salbutamol mejorando
los parámetros respiratorios.
Actualmente se encuentra estable hemodinamicamente y continúa
con tratamiento antibiótico y anticoagulante.
Pendiente:
·
TC de
tórax con contraste.
·
TC de
cráneo sin contraste.
·
RMI de
cerebro.
·
Ecografía de vasos del cuello y de miembros.
·
Ecocardiografía.
·
Resultados de serología para VIH, VHB y VHC.
·
Resultados Inmunológicos (anticuerpos anticardiolipinas,
crioglobulinas) |
