Presentación del
caso clínico
Dr. Diego Bértola
Enfermedad actual:
Comienza hace 20 días con fiebre, astenia, debilidad
generalizada, hiporexia y pérdida de peso de 7 kg. La
fiebre presenta un patrón recurrente con picos de 39ºC
que cede parcialmente con paracetamol.
En las 72 horas previas a la consulta
refiere haber sufrido 3 episodios compatibles con
convulsiones tónico-clónicas que comienzan en brazo
derecho, luego toman ambos miembros inferiores y
posteriormente se generalizan. Las mismas duraron 3
minutos, sin pérdida del control de esfínteres y fueron
seguidas de coma posictal de breve duración.
Manifiesta dificultad para la
concentración y déficit en la memorización, de tiempo no
precisado.
Antecedentes personales:
1.
Lupus eritematoso sistémico diagnosticado hace dos años y
medio por manifestaciones cutáneas, articulares y
serositis, en tratamiento con meprednisona 50 mg/día e
hidroxicloroquina 400 mg/día.
2.
Candidiasis orofaríngea en tratamiento con nistatina.
3.
Internación anterior hace 20 días atrás por cuadro febril sin
foco infeccioso claro que se interpretó como
reactivación de su enfermedad.
4.
Punción biopsia renal la semana precedente debido a presencia
de proteinuria en orina de 24h.
5.
Niega antecedentes de trastornos convulsivos.
Antecedentes familiares:
Hermana con antecedente de púrpura trombocitopénica
idiopática.
Examen Físico:
Paciente vigil, orientada en tiempo, espacio y persona.
Bradipsíquica.
Presenta palidez generalizada y se encuentra francamente
adelgazada.
Signos vitales: PA 120/60 mmHg, FC 120 lpm, FR 18 rpm, T
38,9ºC.
Pupilas isocoricas y reactivas a la luz, motilidad
ocular extrínseca y resto de los pares craneales
conservados. Motilidad activa conservada con debilidad
generalizada simétrica. Sensibilidad conservada.
Reflejos osteotendinosos conservados. Respuesta plantar
flexora bilateral. Sin signos de irritación meníngea.
Resto del examen físico sin particularidades.
Exámenes complementarios:
Laboratorio:
|
Ingreso |
Día 3 |
Día 5 |
Hemoglobina g/dL |
8,4 |
7,7 |
7,9 |
Hematocrito % |
25 |
22 |
23 |
Glóbulos Blancos / mm3 |
14.270 |
14.300 |
12.600 |
Plaquetas / mm3 |
182.000 |
139.000 |
122.000 |
Eritrosedimentación mm/1 h |
75 |
|
|
Glicemia mg/dL |
135 |
|
104 |
Urea mg/dL |
41 |
|
44 |
Creatinina mg/dL |
0,74 |
|
0,76 |
Bilirrubina total mg/ dL |
0,58 |
|
|
Bilirrubina Directa mg/dL |
0,20 |
|
|
Bilirrubina Indirecta mg/dL |
0,38 |
|
|
GOT UI / L |
241 |
|
77 |
GPT UI/ L |
|
|
53 |
Fosfatasa alcalina UI/ L |
|
|
435 |
GGT UI/ L |
|
|
861 |
Natremia mEq/L |
131 |
|
133 |
Potasemia mEq/L |
4,2 |
|
4,5 |
Laboratorio inmunológico:
|
Julio 2005 |
Oct. 2005 |
Abril
2006 |
Sept. 2006 |
Feb. 2007 |
FR |
+
(1/20) |
- |
- |
- |
- |
FAN |
+
(1/5120)
moteado
homog |
+
(1/640)
moteado
homog |
+
(1/5120)
moteado
homog |
+
(1/5120)
moteado
homog |
+
(1/5120)
moteado
homog |
Anti-ADN nativo |
- |
- |
- |
- |
+
(1/320) |
ENA |
|
- |
- |
+
(RNP, Sm) |
- |
C3 (mg/dl) |
33 |
62 |
67 |
48 |
68 |
C4 (mg/dl) |
10 |
9 |
13 |
10 |
11 |
CH50 |
|
Indetect |
8 |
Indetect |
7 |
ANCA |
- |
- |
+
(1/160)
Perif |
- |
+
1/640)
Perif |
Anticardiolipinas |
|
+ |
- |
+ |
+ |
VES (mm/1er h) |
|
|
|
27 |
32 |
PCR |
|
|
|
- |
- |
VDRL |
- |
- |
- |
- |
- |
Abrir tabla valores normales
Orina completa:
amarillo claro, turbio, 1.008, ph 7, proteínas 1.76 g/L,
no contiene glucosa, cuerpos cetónicos, pigmentos
biliares ni hemoglobina. Sedimento con leucocitos
aislados.
ECG:
ritmo sinusal, 110 lpm, AQRS 70º, resto sin
alteraciones.
RX de tórax frente y perfil:
no se evidencian alteraciones
LCR:
cristal de roca, glucorraquia 0.47 g/L, proteínas 0.15
g/L, Pandy (-), 2 elementos/mm3, VDRL (-)
TC de cráneo sin contraste:
no evidencia procesos expansivos, isquémicos ni hemorrágicos.
RMI de cerebro con gadolinio:
sin evidencia de alteraciones.
Ecografía de abdomen:
paredes de la vesícula difusamente engrosadas (4,5 mm),
alitiásica. Moderada cantidad de líquido libre en
cavidad abdominal.
Conducta inicial:
durante las primeras horas de la internación se constata
en la guardia del hospital un episodio de convulsión
tónico-clónica generalizada. Ante la fuerte sospecha de
un lupus neuropsiquiátrico, pese a RM de cerebro
normal, se decide comenzar con pulsos de
metilprednisolona, previa instauración de tratamiento
con ceftriaxona 2g/12h, ampicilina 2g/6h y aciclovir 450
mg/8h. Además se tomaron hemocultivos y urocultivo. Al
constatarse normalidad del líquido cefalorraquídeo se
suspende ampicilina y se disminuye dosis de ceftriaxona
a 1g/c 12 horas.
Evolución:
al tercer día de internacion se obtiene el resultado de
la punción biopsia renal que informa: “Nefropatía
lúpica tipo V. Se observan elementos compatibles con
esporas micóticas”. Debido a ello se extraen nuevos
hemocultivos y urocultivo que son enviados a micología y
se comienza terapia empírica con fluconazol. Se recibe
informe de hemocultivos de ingreso, siendo positivos
para Staphylococcus aureus sensible a vancomicina,
teicoplanina, TMP-SMX y resistente a oxacilina, por lo
que se modifica plan antibiótico, iniciando tratamiento
con vancomicina.
Actualmente cursando día 5 de internación en tratamiento
actual con: vancomicina + aciclovir + fluconazol.
Pendientes:
1.
Hemocultivos y urocultivo micológicos
2.
Fondo de Ojo
3.
Resultado definitivo de biopsia renal (tinciones especiales)
4.
PCR en LCR y sangre para herpes virus
5.
Serología para VIH, VHC, VHB
6.
Serología para Crytococcus neoformans e Histoplama
capsulatum
7.
Ecocardiografía
8.
Electroencefalograma
9.
Nuevo laboratorio inmunlógico |